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1、急性心肌梗死伴室性心律失常的处理,南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟,概 述,VF或持续性VT在STEMI/NSTEMI时的发病率可高达20% 急性心肌梗塞时室性心律失常多伴随有严重心肌缺血、泵功能衰竭、电解质（血钾）异常、交感神经功能极度亢进、低氧血症和酸碱失衡等 发生心律失常时是否需要治疗主要决定于其对血流动力学的影响程度 心脏猝死的风险主要和心脏病的严重程度有关；VT/VF是心脏猝死的最主要直接原因,急性心肌梗塞伴室性心律失常的分类,室性期前收缩 加速性室性自主节律(慢室速) 短阵、非持续性室速 持续性单形性室速 多形性室速 室颤 束支传导阻滞 室内传导阻滞,1. 室性早搏,室早在AMI
2、早期常见，各种复杂程度的室早(多形性、连发、R-on-T）预测VT/VF的敏感性、特异性都不强，预防性治疗室早已放弃 抗心肌缺血（-阻滞剂）、补钾、补镁优于抗心律失常,R-on-T 现象,3. 非持续性室速,连续三个室早，但持续时间100次/分 单形性为主 急性缺血12h内Holter检出率可达60%以上 预后意义取决于：梗死面积、心功能状态和NSVT的出现时间,NSTE-ACS患者中急性期NSVT的意义,非持续性VT（4到7个心搏）增加1年SCD的风险 -急性心肌梗塞时连续7天Holter监测 SCD, 2.9%; adjusted hazard ratio, 2.3; P8个心搏）增加1年
3、SCD的风险 SCD, 4.3%; adjusted hazard ratio, 2.8; P=0.001 This effect was independent of baseline characteristics and ejection fraction. 发生在48小时内的NSVT与1年时心脏猝死的发生率无关 Scirica BM, et al. Circulation. 2010;122:455-462,4. 持续性单形性室速,持续30秒，频率100次/分 （150次/分的VT，血液动力学常相对稳定） 常由折返引起，发生率3-4%左右 常伴心衰、心源性休克、AF，标志大面积心肌梗死
4、 伴持续性室速者，住院死亡率18%以上 持续性室速合并室颤者，住院死亡率40%以上 存活30天，出院一年内死亡率7%以上 无持续性室速者，出院一年内死亡率3%左右,AMI患者中持续性室速的意义,急性心肌梗死发病72小时内的持续性单形性VT常伴有较大面积梗死心肌和与之相关的复杂心脏电生理变化 与VF/PVT相比，持续性单形性VT患者： 1）CK-MB升高明显 2）宽QRS（130 ms）的发生率高 (33% vs 8%, PI级: 58% vs 23%, P0.04) 4）心肌缺血事件的发生率高(68% vs 16%, P0.05) Hatzinikolaou-Kotsakou E, et al
5、. J Electrocardiology. 2007;40:72-77,5. 多形性室速,急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内 QT间期不延长，偶尔也可延长 持续时间可长可短，易恶化成VF 有效治疗心肌缺血、血运重建(溶栓，PTCA),6. 室颤,心梗后心室颤动的发生率约为3-5 相关的危险因素主要有近期吸烟史、左束支传导阻滞及低钾血症 增加住院死亡率，终止VF仍以紧急电除颤为主 -阻滞剂可能减少心肌梗死后室颤的发作,抗缺血治疗、再灌注治疗等AMI标准治疗 补钾、补镁，使血K+维持在4.14.5 mM/L，血Mg2+维持在2.0 mM/L以上。 早期应用-阻滞剂，可降低VF； 发生VF和
6、血流动力学不稳定的VT应紧急行心脏电复律，之后预防性应用可达龙和-阻滞剂 预防性应用利多卡因可减少VF的发生率，但增加死亡率，可能原因包括心动过缓、停搏的发生率增加,ACS室性心律失常的处理原则,急性心肌梗塞伴室性心律失常的处理原则,*I.v. sotalol or other -blockers should not be given if EF is low.,急性心肌梗塞伴室性心律失常的处理原则,*I.v. sotalol or other -blockers should not be given if EF is low.,电复律,适用于血流动力学不稳定的快速心律失常 1）持续性VT
7、，150次/分，血流动力学不稳定，同 步100焦耳 2）多形性VT，200焦耳，同步或非同步 3）VF ，200360焦耳，非同步 注意事项：患者意识、电极板的放置、血流动力学不 稳定、同步或非同步,室速风暴（无休止性室速）,反复发作需进行电复律治疗的室速，可以是单形性或多形性 常伴有交感神经兴奋 明确有无其他诱因（电解质紊乱、药物、心肌缺血等、低血压、低氧血症） 紧急再灌注治疗，可尝试IABP 静脉应用受体阻滞剂是最有效的治疗方式，可同时静脉应用胺碘酮，必要时镇静,束支传导阻滞,见于1015AMI患者，可 导致高度房室传导阻滞、 充血性心力衰竭、心源性休克、室性心律失常及猝死 新发的束支传导
8、阻滞多提示梗死相关血管完全闭塞，是行PCI、完成再灌注治疗的指证（LBBB） 院内死亡率在新发RBBB患者中最高(18.8%)，其次是新发LBBB(13.2%)，陈旧LBBB (10.1%)和RBBB (6.4%)。在35名急性左主干闭塞患者中，26%在入院ECG中有RBBB(多数伴LAH)。,Dissmann R, et al. Prognostic impact of LBBB in the early stable phase after AMI. International J cardiology. 2008;130:438-443 Widimsky P, et al. Primar
9、y angioplasty in AMI with RBBB. Euro H J. 2012;33:86-95,室内传导阻滞,约35可发生左前分支传导阻滞 约12可发生左后分支传导阻滞 从解剖上看，左后分支宽大，新发生左后分支阻滞多提示 梗死面积大，死亡率高；而左前分支合并右束支传导阻 滞时，也提示梗死面积大，预后不佳。,心源性休克患者室性心律失常的处理,及时纠正心肌缺血、低血压、电解质紊乱等心律失常发生的诱因 及时终止血流动力学不稳定的室性心动过速 -电复律 药物可达龙，静脉应用注意低血压；不要应用-阻滞剂 pLVAD（percutaneous left ventricular assist
10、 device）：TandenHeart，Impella，ECMO IABP（Intra-Aortic Balloon Pump）- suppressing ventricular arrhythmias in cardiogenic shock 可能机制：改善冠脉灌注、降低心脏后负荷,非抗心律失常药物对急性心肌梗塞室性心律失常的影响,在急性心梗患者中，早期(48h)发生VF/VT者，30天的死亡率增高(22% vs 5%, P 0.001)。基础状态下已应用ACEI/ARB者，早期VF/VT的发生率低(odds ratio 0.65, P = 0.008)；即使发生早期VF/VT，其30天的
11、死亡率也低 (17.7% vs 24.2%, P = 0.04). Askari AT, et al. Insights from GUSTO V. Am Heart J. 2009;158:238-243 在急性冠脉综合征患者中，早期、大量应用他汀（60 mg st，40 mg/day atorvastatin vs 10 mg）可明显降低室早和NSVT He XZ, et al. Cardiology Journal. 2010;17:381-385,急性心肌梗死伴室性心律失常的处理,判定心律失常类型、评价其对预后的影响 1）再灌注心律失常还是缺血性心律失常？ 2）血流动力学是否稳定？ 3）持续性或阵发性？心功能状态？ 4）有无电解质紊乱？ 治疗：CCU（心电、血流动力学和生命体征监护）、 电复律、合理应用抗心律失常药物、血运重建,谢 谢 ！,
