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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化是血管腔阻塞，导致心肌缺血，缺氧而引起心脏病病变和冠状动脉功能性改变（痉挛），称冠状动脉性心脏病简称冠心病。亦称缺血性心脏病。最常见类型：多发40岁，男女，脑力劳动较多。美国占人口死亡之数1/3-1/2，占心脏病死亡之数50-75%。我国约占死亡人数10-20%，心脏病人近年增高趋势。,一、无症状冠心病（隐匿性冠心病）：无症状、静 息或负荷试验后有缺血，心电图改变。二、心绞痛型冠心病：发作性胸骨疼痛，一次性心肌供血不足。三、心肌梗死型冠心病：冠状动脉闭塞，心肌缺血，坏死。,分 型,四、缺血性心肌病型冠心病：心肌增大，心力衰竭和心律失常。心肌纤维化引起
2、,临床表现与原发扩张型心肌病类似。 五、猝死型冠心病：因原发性心脏骤停而猝死，缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失律。 *急性冠状动脉综合征：粥样斑块破裂，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞所致。其临床表现为不稳定型心绞痛，急性心肌梗塞或心源性猝死等，约占冠心病的30%。,心 绞 痛,【病因】冠状动脉粥样硬化，还有主动脉瓣狭窄、关闭不全，梅毒性主动脉炎，原发性肥厚性心肌病，先天性冠状动脉畸型，风湿性冠状动脉炎。,【发病机制】冠状动脉供血与心肌需血之间矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血、缺氧产生心绞痛。,心肌耗氧：由心肌张力，心肌收缩强度和心
3、率所决定。心肌能量的产生需要大量氧供。心肌细胞摄取血液氧含量65-75%。正常情况下，冠状动脉有很大储备力量，血流量随身体的生理情况显著变化，例如体力活动时冠状动脉适当扩张，血流量增加6-7倍，缺氧对血流量增加4-5倍。,当冠脉狭窄或部分分支闭塞：扩张减弱，血流量减少，心肌供血如减少到尚能应付平时的需要，则休息无症状。心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭、心肌张力增加、心肌收缩的增加、心率增加，致心肌氧耗量增加，心肌对血液需求量增加。,当冠脉发生痉挛（如吸烟过渡，肾上脉能神经兴奋，TXA2和血色素增多等神经休液障碍）冠脉血量进一步减少。 或突然发生循环血流量减少（如休克、极度心动过速）严重
4、缺血，血流量未减，血液携氧量不足。,疼痛原因：缺氧，心肌内过多酸性代谢产物刺激心脏自主神经的传入纤维未稍，经1-5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生疼痛感觉。相应脊髓段脊神经分布区域：胸骨后两臂前内侧与小指，尤其是左侧，多不在心脏部位。,【病理解剖和病理生理】 稳定型心胶痛显示冠状动脉造影：有1、2或3支动脉直径减少70%。病变者各占25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄。15%患者无显著狭窄，可能是冠脉痉挛，冠脉循环小动脉病变，血红蛋白和氧的解离异常，交感神经过度活动，儿茶酚胺分泌过多或代谢异常所致。心绞痛发作：心脏和肺的顺应性减低。及左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。,【临床
5、表现】,一、症状：胸痛为主要临床表现。特点： （一）部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区范围手掌大小，甚至横贯前胸，常放射至左肩及四侧达无名指和小指或颈、咽或下颌部。 （二）性质：为压迫胸间或紧缩性。也有烧灼感，但尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死恐惧感。停止活动缓解。 （三）诱因：体力劳动、情绪激动激发。饱食、寒冷、吸烟，心动过速，休息亦可诱发，疼痛发生于劳力和激动当时，典型心绞痛在相似条件下发生，晨间痛感较低，易引起心绞痛。 （四）持续时间：逐渐性加重3-5分钟消失，停止 ，舌下含服硝酸甘油缓解，可数天，数星期发作一次，亦可一日多次发作。,二、体征：一般无体征，心率加快，血压升高，
6、表现焦虑，皮肤冷汗，可有S3、S4、暂时心尖区收缩期杂音。,【实验室和其他检查】,一、心脏X线检查：无异常或心影大，肺充血等。,二、心电图检查：诊断心绞痛最常用方法。（一）静息心电图：多数在正常范围，可能现有ST-T改变，有时有心室或束支传导阻滞或早搏等心律失常。（二）发作时心电图：绝大多数出现，暂时心肌缺血引起ST波段改变，常见压低0.1mv（1mm）以上。发作缓解多较快，有时T波倒置，也有原持续倒置发作时直立（假性正常化）T波改变下如ST段持异性。变异性心绞痛ST段有关导联抬高。（三）心电图负荷试验：运动负荷试验，运动增加心脏负担激发心肌缺血。方法：分级踏扳或蹬车，运动强度逐步分级，平板试
7、验以达到年龄予计可达到最大心率（HRmax）或85%-90%最大心率为负荷目标，前者为极量运动试验，后者为亚极量运动试验。运动中监测心电图改变，主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mv（J点后60-80mv）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现心绞痛，步态不稳，室速和血压下降应停止。禁忌征：心梗急性期，不稳定型心绞痛，明显心衰，严重心律失常。其他负荷试验二阶梯运动，心房调搏，异丙肾，潘生丁试验临床少用。（四）心电图连续监测，动态心电图。,三、放射性核素检查（一）20LT1-心肌显像或兼作负荷试验。201T1（铊）随冠脉血流很快被正常心肌摄取，灌注缺损主要见于，心梗斑痕部位，冠状动脉供血不足部位心
8、肌，明显灌注损伤在运动后缺血区。（二）放射性核素心腔造影，静脉注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后再注射99mTC，使红细胞被标记上放射性核素，得到心腔内血池显影，可测定左心室射血分数，显示室壁局部运动障碍。,四、冠状动脉造影：选择性冠脉造影，可使左、右冠脉及其主要分支显影，左前斜、右前斜两个平面进行电影摄影或快速进行摄像，发现各支动脉狭窄病变部位并估计程度，管腔直径减少70-75%以上严重影响血供50-70%也有一定意义。主要指征介入治疗或旁路移植手术。可能确诊者。五、其他检查 二级超声心动图冠状动脉腔内超声显像血管镜检查,【诊断和鉴别诊断】,一、心绞痛分型诊断,（一）劳累性心绞痛、体力劳累、情绪激动
9、增加心肌需氧诱发。1、稳定型心绞痛：发作性质在1-3个月内，允改变，每日每月发作性质部位无改变，疼痛时限相仿（3-5分）。2、初发型心绞痛：初次变化劳累性心绞痛，时间未到1个月。稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，再次发作，时间1个月。3、恶化型心绞痛：稳定型心绞痛患者，3个月内疼痛的频率，程度，时限诱发因素经常变动，进行性恶化。,（二）自发性心绞痛特点：疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加，无明显关系。与冠脉血流储备量减少有关。1、卧位型心绞痛：休息、熟睡发生，不易为硝酸甘油缓解。2、变异型心绞痛：临床表现同卧位，心电图有关导联ST段抬高。3、急性冠状动脉功能不全，亦称中间综合征。疼痛在休息
10、，睡眠时发生，历时30分或1小时以上。,4、梗死后心绞痛是急性心梗后，1个月内又出现心绞痛。 5、不稳定型心绞痛：稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死间的中间状态。包括除稳定型劳累性心绞痛外，上述所有类型，还包括冠脉成形术后心绞痛，冠脉旁路术后心绞痛。 （三）混合性心绞痛，特点：胸痛既在心肌需氧量增加时，发生亦可在心肌需氧无明显增加时发生。,二、心绞痛严重度分级，分4级（据加拿大心血管病学会）级，一般体力活动（步行、登楼）不受限制，仅在强快或长时间劳力时发生。级，一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中，精神应激或醒后数小时内，步行或登楼：步行两个街区以上，登楼一层以上，爬山，均引起心绞痛。级，
11、一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼一层引起心绞痛。级，一切体力活动都引起不适，静息时可发生。,三、鉴别诊断（一）心脏神经症（二）急性心肌梗死（三）其他疾病引起心绞痛（四）肋间神经痛（五）不典型疼痛,【预后】视冠脉病变范围及心功能，左主干病变最严重，死亡率高达30%，依次为三支、二支、一支病变。射血分数低，室壁运动障碍愈后差。,防 治原则改善冠脉血供，减轻心肌耗氧，治疗动脉粥样硬化。,一、发作时治疗（一）休息：停止活动（二）药物治疗：硝酸酯类，扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血量，血管扩张，减少回心血量，减少心脏前，后负荷，心肌氧需，缓解心绞痛。1、硝酸甘油 0.3-0.6mg 3分钟
12、见效，1-2分起作用，半小时症状消失。长期服用耐药性，停用10小时恢复，副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸、偶血压下降。2、硝酸异山梨酯 5-10mg舌下含服2-5分钟见效，持续2-3小时。3、亚硝酸异戊酯 0.2ml/安瓿，包裹，敲碎吸入，作用快而短，10-15秒开始，数分钟消失。,二、缓解期治疗 避免诱因，调整生活和工作量，不稳定心绞痛应卧床休息，严密观察。 （一）硝酸酯类 1、硝酸异山梨酯 520mg 3/日 半小时起作用，持续3-5小时，缓解剂12小时，可20mg 2/日。单硝酸异山梨酯2040mg 2/日。 2、戊四硝酯 10-30mg 34次/日 11.5小时起作用，持续4-5小时。
13、 3、长效硝酸甘油 半小时起作用，持续8-12小时，2.5mg q8h。2%硝酸甘油膏或橡皮贴片（5-10mg）贴胸前。,（二）受体阻滞剂 阻断交感胺类，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力，氧耗量，缓解心绞痛。副作用：心肌收缩力降低，但减少心肌耗氧远超副作用。 普荼洛尔 10mg 3-4/日 逐步加量 到100-200mg/d 氧烯洛尔（心保平） 20-40mg 3/日 到240mg/d 阿普洛尔（心得舒） 25-50mg 3/日 到400mg/d 吲哚洛尔（心得静） 5mg 3/日 到60mg/d 可与硝酸酯剂合用 注意 有协同作用剂量应偏小,免引起体位性低血压。 停用时要逐步减量,突然停用
14、诱发心梗可能。 心功能不全（重）支气管哮喘心动过缓不宜用。 我国患者敏感，耐量小。,（三）、钙通道阻滞剂，抑制心机细胞兴奋-收缩耦联钙离子，抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠脉解除痉挛，扩张血管，降低动脉压；降低血粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。 维拉帕米 40-80mg 3/日 缓释剂240mg/日。硝苯地平（心痛定）10-20mg 3/日，可舌下含服，缓释剂20-40mg 1-2/日。副作用：头痛、头晕、无力、血压下降、心率快。同类制剂，尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平，推荐使用控释、缓释，长效制剂。,地尔硫卓（硫氮卓酮）30-90mg 3次/日，缓释剂45-90mg
15、 2/日，副作用：头痛、头晕、失眠。其他：普尼拉明（心可定）15-60mg 3/日，利多氟嗪（利多福心）60mg 3/日，哌克昔林（心舒宁）200-400mg 3/日，苄普地尔200-400mg/d。治疗变异性心绞痛最好，可与硝酸酯类，硝苯地平， -阻滞剂合用。维拉帕米，地尔硫卓和-阻滞剂合用抑制心脏，逐渐停用，免冠脉痉挛。,（四）冠状动脉扩张剂，增加冠脉血流量，改善心肌供血，缓解心绞痛，但不能扩张严重病变动脉。双嘧达莫（潘生丁）减少侧支循环血流量，引起“冠脉窃血”现象，加重心肌缺血，但减少血小板聚集，粘附，予防血栓，25-50mg 3/日。脉导敏 1-2mg 2-3/日 副作用：头痛、面红、
16、胃肠不适。,三、中医中药治疗：治标、治本 治标：疼痛期应用 以“通”为主，活血化瘀治本：缓解期应用 以调整阴阳，气血为主。活血化瘀：（丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丹）芥香温通：（苏和香丸、苏冰滴丸、保心丸）,四、其他疗法：右旋糖酐40 淀粉代血浆 250-500ml/d14天1疗程，改善微循环。 五、外科手术：主动脉冠脉旁路移植术 手术适应症：左冠脉主干病变 冠脉3支病变 稳定型的绞痛，内科治疗不佳 恶化型心绞痛变异性心绞痛，有固定狭窄 。急性冠脉功能不全 梗塞后心绞痛症状改善 80-90% 生活质量提高65-85%手术并发症，死亡率5% 六、经皮穿刺腔内，冠脉成形术。 七、运动锻炼疗法。 八、不稳定型心绞痛处理： 卧床休息 积极治疗，控制症状、防止心梗。,心肌梗塞,在冠脉病变的基础上，冠脉供血急剧减少或中断，相应心肌严重而持久地急性缺血，致心肌缺血、坏死。是冠心病严重类型。欧美常见 美国 70年代 病死率200/10万人口发病率 男为71 女为22 每年80万人心梗，45万人再梗。我国病死率0.2-0.6,【病因和发病机制】,基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄
