《(电子行业企业管理)KDOQI指南电子版精品》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(电子行业企业管理)KDOQI指南电子版精品（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、K/DOQI指南电子版肾性贫血及其治疗反应对慢性肾衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植肾疾病患者)的预后及生存质量(QualityofLive，QOL)有着重要影响1，2，其影响程度不亚于透析不充分、营养不良、感染和心血管并发症等。肾性贫血若未治或治而不当，常引起一系列并发症使患者预后恶化及QOL下降；反之，肾性贫血得到及时诊断及恰当治疗，则能阻止发症发生，提高患者的QOL及生存率2。自1986年临床开始应用EPO以来，肾性贫血的疗效总体上有了突破性的提高。但是，由于医师之间认识不一致、各医疗单位临床实际操作不统一，肾性贫血的实际疗效差别较大，相当多的实际效果与“尽善尽美”理论境界相距甚远
2、。鉴此，美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(DialysisOutcomeQualitylnitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一3，并于2000年依据19972000年间的最新相关医学文献对各指南条款进行重审修订4。本文简介NKF于2000年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKFK-DOQI，2000)及其中“肾性贫血的临床实践指南”(NKFKDOQIClinicalpracticeguidelinesforanemiaofchronickindeydisease：update2000)。1关于KDOQI及其前身DOQI199
3、7年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表4。这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法5，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，并根据最新研究文献定期审订更新。对每一款(组)指南均交待拟订的背景或和立论依据(包括对所依据文献的比较分析、依据的力度的讨论
4、)或和未来研究方向，其内容涉及了慢性肾衰(CRF)患者的营养、血透充分性、腹透充分性、血管通路及肾性贫血等问题http：/wwwkidneyorgprofessionals/doqidoqiexforward.html#forward。NKF不仅发起制订这一方案中的指南条款，而且还在全美国通过教育计划推广这一方案。DOQI指南发表后很快为全美国的3100个透析中心所采用，并在全球各地被广泛翻译，对切实改善透析患者的预后与提高QOL起到了重大推动作用。2000年更新版“NKFK-DOQI，2000”（K-DOQI的字面意义也更新成了kidney-diseaseoutcomequalityinit
5、iative）的临床实践指南发表于2001年美国肾脏病杂志(AmericanJournalofKidneydisease)的增刊上7。它对原DOQI营养问题外的其它部分都进行了更新修订，包括指南条款、立论依据、下一步研究方向等。最新K-DOQI除覆盖CRF患者的营养、肾性贫血、血透及腹透的充分性、血管通路等问题外，还将纳入慢性肾脏病的检查评估(evaluation)分类(classification)与归纳(stratification)、慢性肾脏病的骨代谢及相关疾病、以及动脉粥样硬化性冠心病相关的异常脂质血症等问题http：/wwwkidneyorgprofessionals/doqikdo
6、qicfm。该方案的前言明确指出其指南条款仅仅是指南而已，而不是临床实践的标准或强行规定。这一方案不仅是肾脏病科专科医师临床实践的重要依据，也是内科医师、心血管科医师、糖尿病专科医师、家庭医师、儿科医师的有益参考资料。其它地区或国家可以根据国情参照使用。2NKF-KDOQI肾性贫血的临床实践指南(2000年)介绍2000年版NKF-KDOQI肾性贫血的临床实践指南包括27条指南条款，有已发表文献支持的指南条款为证据性条款，而无确切证据支持的为观点性条款。27条指南条款分列于贫血的检查、目标血红蛋白水平、铁剂治疗、促红细胞生成素(EPO)治疗、EPO不敏感、红细胞成分输血、EP0治疗的可能副作用
7、等七部分中。每一款(组)指南都有较完备的背景资料或和立论依据，后者不仅充分讨论现有医学文献的研究结果，而且详细交待了研究的方法及存在的问题，并附有后注进一步讨论更新的理由及依据。下文介绍该指南的部分引言及全部条款(即大号字体部分为原文)；并简介相应条款的背景及立论依据。作者参照原文作简明讨论(小号字体部分)，原文见英特网http./www.kidney.org/professionals/doqiguidelinesdoqi-uptoc.html。3NKF-KDOQI肾性贫血的临床实践指南(2000年)引言正细胞正色素性贫血是大多数肾功能减退患者的临床表现。所有这类患者的此种贫血均由同一发病机
8、制所导致。在下述各指南条款中，“慢性肾脏病”(CKD)这一概念涵盖所有的慢性肾功能减退，也包括同种异体移植肾的功能不全及依赖透析的肾功能衰竭(后者统称为“终末期肾病”)。如未经治疗，肾性贫血(CKD贫血)会引起一系列生理异常，包括组织氧供与氧耗下降、心输出量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭、认知能力和思维敏度下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少、以及免疫应答障碍等。此外，在儿童肾衰患者贫血还与生长发育迟缓和智能减退有关。这些并发症不仅影响了CKD患者的生活质量和充分康复，而且还降低了他们的生存率7。CKD患者出现贫血的主要原因是患肾产生的EPO不足。其它造成贫血或参与贫血发生的
9、可能因素有：缺铁，包括以下因素相关及非相关性缺铁，如反复抽血化验、针刺血管、透析器和管道中滞留血、胃肠道出血；严重甲状旁腺功能亢进；急慢性炎症；铝中毒；叶酸缺乏；红细胞寿命缩短；甲状腺功能减退；血红蛋白病，如a-地中海贫血。这些潜在致病因素若与贫血发生相关，都应加以全面考虑和分析。重组人类促红细胞生成素(rHuEPO)自1986年后一直用于肾性贫血的治疗。其冠名多式多样，如rHuEpo、EPO、Epoetin、a-Epoetin、b-Epoetin和Erythropoietin。a-Epoetin(由安进公司加洲ThousandOaks生产；在美国国内由安进公司以Epogen商标销售及由Ort
10、ho生物技术公司及普强公司以Procrit商标销售)是美国唯一被批准国内销售的重组人类促红素。除a-Epoetin外，b-Epoetin是另一种具有类似药理效应的rHuEpo产品，在除美国外的其他一些国家有售。a-Epoetin及b-Epoetin的临床试验已在美国和其它国家开展，结果表明两者的临床疗效相似。制订下列贫血诊疗指南条款依据了这两种产品的研究文献。鉴于这些指南条款不仅实用于美国，还可为其他国家引用，所以各条款中“EPO”一词既可解释为a-Epoetin也可解释为b-Epoetin。专指a-Epoetin时将明确标示。一种名叫新式促红素刺激蛋白或NESP(由Amgen，Inc生产)的
11、新型促红素样分子，目前仍仅应用于临床试验，拟于2000年7月报FDA审批。NESP是一种类似EPO的糖蛋白，仅在一级结构中多了5个氨基酸和N端另外2个糖支链，从而使其血浆半衰期更长。在本次更新版本的文献综述复审结束之际，即2000年1月之前，尚没有其它已发表的关于这种由分子工程产生激素的同类临床试验。铁也是合成血红蛋白所必需的。开始EPO治疗之前，必须对CKD患者铁代谢状态进行评估，并使铁贮备在使用EPO时达到合适水平。由于红骨髓需铁量往往超过可直接用于红细胞生成的铁(可用转铁蛋白饱和度来衡量)及铁贮备(可用血清铁蛋白来衡量)，所以要使CKD患者对EPO充分显效，补铁治疗通常必不可少。在多数情
12、况下，要达到和或保持足够铁贮存量，必须采用静脉补充铁剂。至1999年7月为止，美国市面有售的静脉用铁剂制品有右旋糖酐铁，如Watson制药有限公司肾脏病部(原名Schein制药有限公司)生产的InFeD、美国Regent实验室生产的Dexferrum，有葡糖酸铁钠盐复合物的蔗糖注射液(下文中称为葡糖酸铁)，如由R&D实验室生产及Watson制药有限公司肾脏部销售的Ferrlecit。还有一种静脉用铁剂，即蔗糖铁(商品名Venofer，由美国Regent实验室生产)，已在2000年11月获FDA批准市售。两种右旋糖酐铁化合物的相对分子质量不同，因而应将它们视作不同的两种化合物。除非有特别说明，本
13、指南及其论述适用于任何年龄组。4NKF-KDOQI肾性贫血的临床实践指南(2000年)条款41贫血的检查指南条款一：何时进行贫血的检查当慢性肾脏病患者出现如下情形时应当开始进行贫血的检查：青春期前患者和绝经前女性患者的Hb110gL(Hct33)(证据)；男性成年患者及绝经后女性患者的Hb120gL(Hct37)(证据)。贫血是根据血红蛋白(Hb)水平和血细胞比容(Hct)确定的，健康群体Hb和Hct总体水平受年龄、性别、地区地理等因素影响。正常Hb和Hct参考值只是一统计学结果，并没考虑个体生理差别。如一部分女性的Hb虽小于参考值下限，其Hb及Hct对其生理活动来说是正常的，而慢性阻塞性肺病
14、患者的Hb及Hct尽管在正常参考值范围仍不能满足其生理需求。本款指南采用的界限是美国健康人群平均水平的80。我国应根据国人健康人群平均水平来修订自己的标准，推测的参考水平较此指南的略低。检测血透患者Hb或Hct的血标本应在血透前或血透开始时采集。血透结束时Hb及Hct反映的是患者干体重时的水平；既往文献均采用透析前的Hb及Hct。新修订条款强调检测Hb的重要性，认为Hb较Hct对贫血的判断更重要，因为Hct测定值不稳定，易受室温及血糖水平影响，另外自动细胞计数仪在分析红细胞数目及形态时有一定的差异。但经验提示，不用细胞分析仪，传统方法检测的Hct似乎更稳定可靠，但必须用新鲜标本进行检测。指南条
15、款二：贫血的评估贫血的评估必须起码包括以下全部指标(证据)：1. Hb和/或Hct红细胞指数网织红细胞计数铁代谢参数血清铁总铁结合力(TIBC)铁蛋白饱和度(TSAT=血清铁x100/TIBC)血清铁蛋白大便隐血2.上述检查指标应在开始EPO治疗之前完成(观点)红细胞指数、网织红细胞计数、铁代谢参数可用于排除非肾性贫血。肾性贫血多是正色素正细胞性贫血。小细胞性贫血与铁缺乏、铝中毒或血红蛋白病有关。大细胞性贫血与维生素B12或叶酸缺乏有关，也可能由铁过量和或EPO治疗促进不成熟的网织红细胞进入循环。网织红细胞计数增高提示可能存在溶血性贫血，如溶血尿毒综合征引起的急性肾衰。白细胞及血小板数目异常反应骨髓功能，如肿瘤或血管炎。铁是Hb合成所必需的。检测血清铁及TIBC可明确患者的铁利用度。血清铁及TSAT反映近期可用于Hb合成的铁，而铁蛋白代表体内总铁储备。任一指标降低均提示机体需补充铁以支持Hb合成。2537.5的CKD贫血患者存在铁缺乏(TSAT小于16和或铁蛋白小于12mgL)。铁缺乏应明确原因，多由于血液丢失，大便隐血检查可明确胃肠道出血。平均Hb浓度小于280gL为低色素性红细胞(平均红细胞的Hb含量26pg)。在欧洲最佳临床指南条
