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1、复合先天性心脏病介入治疗策略程晓曙 程应樟,第二附属医院,定 义,复合先天性心脏病 (combined congenital cardiac deformities) 是指同一患者并存两种或两种以上心血管畸形,治疗,介入治疗 可同期介入（均有介入指征） 可分期治疗 外科治疗 可同期 可分期,复合先心病介入治疗基本原则,复合先心病的介入治疗并非单纯先心病介入治疗技术的简单叠加 应该掌握以下基本原则： （1）先难后易，避免简单畸形已经纠正，难度较大的畸形不能同时完成而再送外科手术 （2）后期操作不能影响前面治疗 （3）瓣膜狭窄首先纠正，再依次进行VSD、PDA和ASD封堵 （4）根据病情进行同期与
2、分期介入治疗,VSD合并ASD介入治疗,一般先封堵VSD，再行ASD封堵治疗，若VSD封堵不成功，则放弃介入治疗 对于ASD巨大或边缘不好、介入治疗成功把握不大者，可同时穿刺左、右股静脉，分别放入两个输送鞘管，并按“先难后易”的原则，先封堵ASD，再行VSD封堵治疗。若ASD封堵不成功，则放弃介入治疗；若ASD封堵成功后，可暂不释放封堵器，待确定VSD同时封堵成功后再逐一释放 对于巨大型VSD合并小型ASD并伴重度肺动脉高压者，可先行VSD封堵治疗，暂不封堵ASD，同时密切观察病情变化，并酌情择期行ASD封堵治疗,VSD合并PDA介入治疗,按照“先难后易”原则，先进行VSD封堵，再行PDA封堵
3、；若VSD封堵失败，则放弃介入治疗 PDA封堵时会对已植入的VSD封堵器造成影响，可以同时穿刺左、右股静脉，放入两根输送鞘管，在成功封堵VSD后暂不释放，待确定VSD及PDA均被成功封堵后再逐一释放 年龄3岁的小VSD合并大PDA者，可先行PDA介入治疗，暂不封堵VSD，待年龄稍大时再择期行VSD封堵 VSD不适合介入治疗，如经济条件允许，可先行PDA封堵，再行外科手术修补VSD，从而使外科手术操作简化，以缩短心脏停搏时间,VSD合并PS介入治疗,遵循“先行经皮球囊肺动脉瓣成形术、后行VSD封堵术”的介入治疗原则，若PBPV效果不佳或失败者，则放弃VSD的介入治疗 严禁先封堵VSD后行PBPV
4、，如果先封堵VSD而PS未被解除，可使右心室腔内压力骤增而加重病情，此外后行PBPV操作时有可能影响VSD封堵器稳定,ASD合并PDA介入治疗,按照“后续治疗不影响前期治疗效果”的原则，先行PDA封堵术，再行ASD介入治疗 对于巨大ASD或ASD边缘不好、介入治疗难度大、则按“先难后易”的原则，先封堵ASD、后行PDA介入治疗 同时穿刺左、右股静脉，分别放入两个输送鞘管，ASD封堵成功后暂不释放封堵器，待确定ASD及PDA均被成功封堵后再逐一释放 对小ASD合并大PDA并伴重度肺动脉高压者，应先封堵PDA，暂不封堵ASD，并观察临床症状及肺动脉压力变化，待肺动脉压力下降、临床症状改善后再择期行
5、ASD介入治疗,ASD合并PS介入治疗,遵循“先行PBPV、后行ASD封堵术”的介入治疗原则，若PBPV治疗效果不佳或者失败者，则不需再行ASD封堵术，而放弃介入治疗 对于巨大型ASD合并轻度PS者，可先行ASD封堵术，而后连续测量跨肺动脉瓣压力，若压力阶差20mmHg,则不需行PBPV治疗 对于ASD合并重度PS者，可以先行PBPV治疗，5-6个月后复查右心导管检查及右心室造影，确定是否行ASD封堵治疗 对于年龄3岁，直径5mm的ASD合并PS者，可先行PBPV治疗，而后酌情确定是否行ASD封堵治疗,ASD合并MS介入治疗,先行PBMV、后行ASD封堵术，若PBMV效果不佳或并发二尖瓣关闭不
6、全时，应放弃介入治疗 严禁只封堵ASD，不行PBMV治疗，以免导致左房压力突然增高，使症状加重或诱发急性肺水肿 对于小型ASD合并MS者，可先行PBMV治疗，暂不封堵ASD 伴重度肺动脉高压的ASD合并MS者，可先行PBMV治疗，待临床症状和血液动力学改善后，再考虑行ASD封堵术,主动脉缩窄合并PDA介入治疗,介入治疗方法主要有两种：主动脉覆膜支架植入术及主动脉球囊成形术+PDA封堵术 对10岁的儿童患者，植入主动脉支架后，随着年龄增长及血管内径不断扩大，有可能再次造成主动脉相对狭窄；而CP（Cheatham-Platinum）覆膜支架即使患儿年龄增加出现主动脉相对性狭窄时，仍可用更大直径球囊
7、扩张，增加支架内径以解除缩窄 对于年龄较小、体重较轻患者，若主动脉球囊成形术后发生主动脉夹层者，可以植入“裸支架”，暂不封堵PDA，待3-6个月后再酌情考虑行PDA封堵术。,主动脉缩窄合并VSD,由于该组畸形介入的成功率主要取决于主动脉缩窄的成败与否 因此应该先做主动脉缩窄，再做VSD介入治疗,VSD同时合并ASD及PDA,如果VSD很适合介入治疗，则按PDA-VSD-ASD的顺序封堵治疗，可以减少导管在心腔的操作次数，避免影响VSD或者ASD封堵器的稳定性 如果估计VSD介入治疗的难度较大，则按VSD-PDA-ASD的顺序进行 如果这种组合畸形伴有肺动脉高压，尤其合并重度肺动脉高压，应该先试
8、封堵PDA，如果PDA封堵后肺动脉压力明显下降，再行VSD-ASD封堵治疗,我院复合先心介入治疗,2000年1月到2012年3月同期介入治疗共69例，男28例，女41例，年龄1.5岁至63岁（10.685.20岁） 两种先心60例，男23例，女37例；VSD+ASD16例；VSD+PDA 15例；ASD+PDA11例；ASD+PS10例；VSD+PS8例 56例成功介入，成功率93.33%；4例外科手术 三种先心9例，男5例，女4例；VSD+ASD+PDA3例；VSD+ASD+PS4例；VSD+PDA+PS2例；6例成功介入治疗，成功率66.67% 无严重并发症发生；轻度并发症包括：轻度残余分流5例，3-7天均治愈；一过性一度房室传导阻滞3例，均治愈；轻度溶血1例，治愈,ASD+PS,肺动脉瓣环20.76mm 选择26mm球囊,ASD+PS,选择24mm封堵器封堵成功,VSD+ASD,PDA+ASD,MS+ASD,VSD+PDA,谢谢大家,
