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1、分叉病变的PCI治疗,李伟杰 第四军医大学西京医院心脏内科,分叉病变 治疗存在问题,斑块的移位和病变的弹性回缩 尚无理想术式 目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高 分叉病变支架植入术后在狭窄率高 分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难,一个好还是两个好？ 如果选个，应该采取何种策略 ? 策略选择的根据 简单化 vs 复杂化 循证结果 vs 个人喜好 并发症率 (MI / thrombosis),分叉病变介入治疗- 关注热点,分叉病变,边支闭塞风险评估,低,高,边支无严重狭窄 供血范围小,Provisional 策路,真分叉病变 边支严重狭窄 供血范围大,双支架技术 挤压支架 裙裤支架,对吻扩张,
2、结束,主支支架,边支狭窄 75%或FFR75%,边支球囊扩张或支架,否,对吻扩张,分叉病变治疗策略,主支支架后边支闭塞发生率,导引导管的选择,原则1：大腔 6F大腔导管内径为0.067英寸，能满足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同时推送的要求。但球囊和支架推送困难，注射造影剂费力，成像效果差，增加操作的难度。 因此，最好选用7F以上导引导管，尤其是在需要同时释放两个支架时。,导引导管的选择,原则2：支撑力好 导引导管支撑力好是分叉病变PCI成功与否的关键。应选择各种被动性导引导管来满足支撑力的需要。 对于前降支对角支、回旋支钝缘支病变，可
3、以选用XB、 EBU 、BL和AL2等型号导引导管。 对于右冠状动脉远端分叉处病变可以选用XBRCA、AL1 、 IR和AR等型号导引导管。,导丝的选择和操作注意事项,操控性好 应首先将导丝放入较难进的分支，第二根导丝进入易进的分支，且减少导丝的旋转，避免两导丝的相互缠绕。 边支保护导丝避免使用亲水涂层的超滑导丝，可能会出现退出导丝时亲水涂层的脱落。,交换导丝操作注意事项,边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无病变和成角等因素。 后撤边支导丝时易引起导引导管的深置和主支导丝的前移，应注意。 导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝进入主干内。,边支导丝穿越位置
4、的影响,对吻球囊扩张技术要领,选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置边支球囊，后放置主干球囊。 主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水平，但重叠部分应在主干支架范围内。 同时加压或主干球囊打起后边支球囊再加压，防止边支球囊滑脱。,主支球囊偏小,主支球囊适中,主支球囊大小影响Kissing效果,对吻球囊扩张技术要领,同时减压可避免分叉处斑块的偏移。 后撤球囊时一定要注意导引导管的位置，应稍后撤导引导管，撤球囊动作要慢，避免导引导管深置，损伤冠脉开口。 后撤球囊时应先后撤主干球囊，后撤出边支球囊。,对吻球囊扩张技术要领,球囊推送困难原因 两根导丝相互缠绕
5、 后送入的球囊顶在前一球囊或支架的导丝引出处 导丝在支架的网眼外 扩张后的球囊头端外径太大,Stent+PTCA,分叉病变PCI术式,Stent+stent (“T stenting”),Stent+stent (“Culotte”),1,2,Stent+stent (“Crush”),2,1,边支扩张后,Kissing 扩张后,如条件许可应尽可能做最后Kissing 扩张,单支架技术,T支架及改良T支架,优点：技术容易完成。 缺点: 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。,先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架,Provisional T型支架植入术,改良T支架,kiss
6、ing 扩张后,主支支架,边支扩张,边支支架,裙裤支架（culottes stent ）,优点:适合于任何角度的分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。 缺点:分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。,挤压支架（crush stent),优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。 缺点:由于有2层支架金 属，导丝和球囊再次通 过较困难，操作复杂， 支架贴壁不良。,Crush stenting,Y 、V型支架植入,对吻支架植入术,术式选择,分支血管大小与分布区域 分支血管开口病变与病变程度 分支与主支成角程度,主干单支架技术,边支单支架,Provisional T型支架植入术,Culotte
7、支架术,GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato,2.5X15mm Partner 8s10atm,2.0X20mm Sprinter 8s12atm,2.5X13mm Firebird 8s14atm,final kissing,Final results,6 months later CAG results,Culotte支架术,Crush stenting,Crush stenting,V型支架技术,分叉病变PCI的几个思考,“What you see” is NOT “What it is”,眼见为实？,0%,5%,10%,15%,20%,Cumulative % death, MI, TVF,0,3,6,9,Follow-up time (months),Complex,Simple,BBC 1: PRIMARY ENDPOINT,p=0.009,简单为是！,BBC 1: Target vessel failure,有压迫就有反抗！,好看好用,谢谢！,
