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1、附件一企 业 档案号: 经营许可证号: 道路货物运输经营业户审验表(20 年度) 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。-一、申请人基本信息：业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 经营范围：(请在打“”，专用运输在注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个数），不注的视为无)普通货运 专用运输：（集装箱 冷藏保鲜 罐式 ）大型物件运输：（ 一级 二 级 三 级 四级 ）二、提供材料：1、道路货物运输车辆信息表（见附表一）； 2、道路货物运输
2、持证人员信息表（见附表二）； 3、原经营许可证及复印件； 4、机动车行驶证及复印件、车辆维修技术档案；5、驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及复印件；6、安全生产管理制度文本；7、提供营业执照复印件。三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠,复印件与原件相符。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。负责人签名： 负责人职位： （盖 章）年 月 日分支机构信息表序号分支机构名称地址负责人联系电话经营范围附表一道路货物运输车辆信息表序号运输证号车牌号码厂牌型号车辆类型技术等级核定
3、载质量吨罐体容积车辆（外廓）尺寸长宽高注：此页不够可另附页。附表二道路货物运输持证人员信息表序号姓 名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业资格类别诚信等级从业人员诚信经营行为考核情况（道路运输管理机构从业人员管理部门审核意见）注：1、驾驶员填写诚信等级情况。2、持证人员类型包括：驾驶员、押运员、装卸管理人员，此页不够可另附页。道路货物运输经营业户审验意见表 填表说明：本表由审验部门根据道路货物运输经营业户经营资质审查明细表填写。-辖区运管部门审验意见负责人：（盖章）年月日市级运管部门审验意见负责人：（盖章）年月日附：道路货物运输经营业户经营资质审查明细表。道路货物运输经营业户经营资质审查明细
4、表年 月 日填表说明：本表由审验部门填写- 审查项目审 查 内 容审 查 情 况审核人签章资质条件有与其经营业务相适应并经检测合格的运输车辆。车辆技术性能符合GB18565、GB1589从事大型物件运输经营的应具有与其相适应的超重型车组。从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的应具有与其相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。从事集装箱运输的，车辆应有固定集装箱的转锁装置。驾驶员年龄不超过60周岁安全管理制度1安全生产操作规程；2安全生产和岗位责任制；3安全生产监督检查制度；4从业人员安全管理制度；5安全例会制度；6安全培训和教育学习制度；7车辆、设施、设备安全管理制度；8事故处理应急预案等。经营管理从业人员诚信经营行为考核情况。企业质量信誉情况。投诉和违章经营情况。上年度安全生产情况。8
