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1、,中山大学中西医结合研究所,中西医结合防治心肌缺血 中山大学中西医结合研究所中山大学附属第三医院吴 伟 康,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度 中国 俄罗斯 是世界上冠心病死亡人口 最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,1. 按缺血部位 全心缺血 (global ischemia) 局部缺血 (regional ischemia),心肌缺血的分类,2. 按缺血效应 损伤性 缺血再灌注损伤 Ischemia Reperfusion Injury 心肌迟呆 Myocardial Stunning 保护性 心肌冬眠 Myocardial Hibernation 缺血预适应 Ische
2、mic Preconditioning,3. 按缺血损伤反应发生时间 缺血期 心肌梗死 心肌冬眠 再灌期 缺血/再灌注损伤 心肌迟呆,4. 按缺血时间长短及损伤轻重 心绞痛 心肌梗塞,氧化应激 高血脂 高血压 缺氧 感染 增龄 高血糖 免疫损伤,心 肌 缺 血,动 脉 粥 样 硬 化,内皮受损,冠 心 病,SMI,心力衰竭,心性猝死,心源性休克,心律失常,心肌梗死,心绞痛,SMI,冠脉痉挛,血 栓 形 成,镜下: 病灶表面为大量胶原纤维、中膜的平滑肌细胞，少量弹性纤维及蛋白多糖形成的纤维帽，其下为增生的平滑肌细胞、巨噬细胞、泡沫细胞、脂质和炎细胞。,主动脉AS：斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大
3、量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。,胆固醇结晶,动脉粥样硬化的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,临床无症状,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,50%,动脉粥样硬化的传统观点,动脉粥样硬化的传统观点,n,n,斑块逐渐增大突入管腔引起狭窄和缺血,斑块逐渐增大突入管腔引起狭窄和缺血,n,n,斑块消退是动脉粥样硬化治疗的重点,斑块消退是动脉粥样硬化治疗的重点,75%,冠状动脉AS并发斑块出血，该并发症可导致冠状A急性狭窄。,斑块破裂伴血栓形成,Illustration courtesy of Frederick J. Sch
4、oen, M.D., Ph.D.,AS 病变的后果 斑块机械 斑块内 斑块破裂 内皮受损 堵塞 出血 粥瘤性溃疡 冠脉痉挛 血栓形成,心肌缺血,冠脉狭窄,AS 病变的后果 斑块 血栓 出血 痉挛,堵,正常：心肌需氧与供氧平衡,供氧,需氧,心肌缺血：需氧与供氧失衡,需氧,供氧,冠脉堵塞冠脉痉挛,心肌缺血,心肌需氧与供氧失衡,心肌结构功能代谢 紊乱,冠 心 病 基 本 病 机,（四）缺血心肌的基本变化 1. 形 态 大体: 缺血区域颜色变白, 40后出现边缘带. 病灶呈灰黄或灰红,边缘不规则,有出血带 光镜: 凝固性坏死 凝固性肌溶解 液化性肌溶解 电镜: 可逆性损伤 不可逆性损伤 上述变化是引起
5、心肌收缩力下降，造成心力衰竭或心源性休克的形态学基础,（四）缺血心肌的基本变化 2. 机能收缩减弱 心源性休克舒张障碍 output舒缩不协调 心力衰竭 电活动异常 心律失常,（四）缺血心肌的基本变化 3. 代 谢 能量生成减少 有氧氧化无氧酵解 酸 中 毒 乳酸 磷酸 代谢产物增多 脂酰CoA FFA 导致心肌收缩力下降，心电活动异常,（五）心肌缺血损伤的发生机制 自由基 钙超载 白细胞 无复流 酸中毒 高能磷酸化合物不足,AS 病变的后果 斑块 出血 血栓 痉挛,堵,AS斑块 血栓形成 冠脉痉挛 调脂 介入 改善流变 保护内皮 解除痉挛,通,冠脉血流量增加,心肌缺血防治原则 1解除缺血 扩
6、血管药 PTCA 溶栓 血管搭桥 机械旋切 激光消斑 激光打孔 分子搭桥 体外反搏 ,心肌缺血防治原则 2消除病因 调节血脂 控制血压 降低应激 控制糖尿病 控制感染 控烟,中西医结合 对心肌缺血的基本辨识,心肌缺血（胸痹）,冠心病（胸痹）中西医结合病证结合的临床诊断模式,病,证,冠脉造影 核素心肌扫描 PET 心电图 （常规、运动试验、Holter）血管内超声 血液生化,西医辨病,中医辨证,冠心病（心绞痛、心肌梗死） 中医辨证试行标准 (中国中西医结合学会 心血管专业委员会, 1990年.青岛）,胸痹“痰瘀互结”理论,金匮要略 痰瘀理论,邓老长期 临床实践,岭南地域 暑湿盛行,胸痹临 床防治
7、,现代科 学研究,+,+,亏 虚,气 血 亏 虚,痰阻心脉 瘀血内阻,心 脉 不 通,胸 痹,邓老“胸痹病机三论” 一论 正虚为本,邪实为标,心气心血心阴心阳,心气 心血,中土化生,心气心血虚乏 痰 浊内 生,胸 阳 痹 阻,邓老“冠心病机三论” 二论. 五脏相关,心脾相通,脾不健运,脾,痰 为 先 导,由 痰 致 瘀,重在化痰,佐以祛瘀,邓老“胸痹病机三论” 三论.痰瘀相关,以痰为主,辨证论治,冠心病（胸痹）辨证论治 辨证 辨明病位: 心 详审病机: 正虚为本,邪实为标 心虚 损及气血阴阳 标实 痰瘀相兼 早中期痰证为主,中晚期瘀证为主 粤港澳以心(阳)气虚兼痰浊多见,论治 原则: 益气健脾
8、,化痰祛瘀 急则治标,缓则治本 治疗扶正 益气健脾为先 化痰祛瘀 宜以化痰为主,一、中药治疗 (1) 复方 温胆汤、血府逐瘀汤、四逆汤 以岭通心络、步长脑心通、地奥心血康 (2）单味（丹参、三七、黄芪、人参、蛇毒等） (3）有效部位（丹参酮、银杏叶黄酮、人参皂甙、丹皮 酚、水蛭素等）,通心络胶囊治疗心血管病的Meta分析 收集论文篇数：105 通心络组病例数：5545 其他药物组病例数：5184 合计例数：10729 结果：OR合并0.38 OR合并95的置信区间：0.32-0.46 Meta分析结果有统计学意义，通心络胶囊可使治疗 心血管病临床疗效无效的风险比对照组下降62,通心络胶囊治疗脑
9、血管病的Meta分析 收集论文篇数：40 通心络组病例数：1774 其他药物组病例数：1684 合计例数：3458 结果：OR合并95的置信区间：0.23-0.36 Meta分析结果显示，通心络胶囊可使脑血管病 治疗无效的风险比对照组下降71.2,二、中药与其他防治手段的结合,防治 PTCA后再狭窄,四逆汤防治PTCA再灌注损伤,补阳还五汤提高体外反搏疗效,补 阳 还 五汤 血 府 逐 瘀汤,中医、中西医结合防治冠心病的几个问题,1.诊断与辩证 2.用药方式 辩证用药/辩病用药 专病专方 药理指导用药 3.疗效的循证意识 4.中西药物合用时的相互作用 疗效提高的机理 可能出现的不良反应 5.临床诊疗与临床科研,Thank You！,
