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特种设备培训人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名性别出生年月 日照片（盖章）籍 贯 省 市（县）文化程度申请工种叉车司机参加工作时间工作单位中国石化集团南京化学工业有限公司储运部身份证号既往病史外科身长 厘米体重 Kg皮肤淋巴 医师意见签字：四肢脊 椎关节 泌尿生殖其它内科血压 + KPa（mmHg）心 率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左： 右：矫 正视 力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳鼻听力左： 米右： 米耳 疾医师意见签字：嗅觉耳 及鼻 窦口腔医师签字：体检结论体检医院 （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
