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1、 单 县 中 心 医 院 目录（1）上级下发的相关文件（相关委员会下发文件）（2）科室医疗质量管理制度（3）科室医疗质量管理方案（4）科室医疗质量管理和持续改进方案（5）科室质量管理组织结构图（6）科室质量管理小组成员名单及分工（7）2013年度工作计划（8）科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）（9）科室相关医疗质量指标及完成情况（10）医院质控简报（11）科室质量管理小组运行记录本（12）科室质量管理持续改进记录本（13）职能部门的监管记录科室医疗质量管理制度1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的
2、各项工作。2、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建立上联系医院，下至科室的二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）科室设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理组、病案管理组、 药事管理组、医院感染管理组、输血管理组）要与科室功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决策依据。（2）科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它科室领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 （3）要接受医疗、护理、医技职能管理部门的指导、检查、考核、评价和监督。 （4）科主任要全面负责本科
3、室医疗质量管理工作。 （5）各管理组责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督科室各项工作，重点是科室的日常质量管理与质量的危机管理。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度
4、、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5、加强全科质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全科人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管
5、理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要逐步用单病种与临床路径规范对患者诊疗行为，全程控制医疗质量。9、建立不以处罚为目标的，是针对科室质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。科室医疗质量管理方案一、科室医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指科室人力资源、科室财、物管理、科室
6、的管理制度、科室环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照三级医院要求和我科规模，合理设置医疗工作范围，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二) 科室环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实
7、现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、医务人员自觉履行好岗位职责。科室各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，科室要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）、抓
8、好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。（2）、抓好查对工作。（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。（7）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工
9、作正常运转。(三) 科室终未医疗质量管理：1、单病种与临床路径管理： （1）确定单病种及临床路径：能反映科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种。（2）规范诊疗方案。（3）根据科室情况制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：根据医院下达的医疗质量总指标，要做到年终总结，科室质量指标分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符
10、合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、科室医疗质量控制科室医疗质量控制是指依据所得信息，使科室工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。科室医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医师负责对下级医师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任及科室质量管理小组负责对全科医疗质量的督促检
11、查与整改。（3）、接受医院质控部门（医务科、质控科、信息科、后勤、设备、）对科室医疗过程及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医师进行检查和控制。（2）、科主任和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗质量进行检查。（3）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到相关人员。
12、（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：科主任、科室质控人员、上级医师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。具有共性的不合格医疗服务通过科务会、周会、科室晨会，制定新规则
13、、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。科室质量管理小组应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人，按照医院有关规定处理。当科室质量控制部门收到病员投诉，科室责任人应立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法，对纠正和处理办法的执行情况接受质控部门追踪。三、科室医疗质量培训方案（一）培训目的：全体科室员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是科室正式发布的医疗质量宗旨和方向。我科的质量方针“以病人为中心，以质量和安全为
14、重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全科参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。（二）培训内容：1、全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。2、三基训练：科室各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。科室由科主任负责，具体安排落实。每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加科室培训需经科主任同意）。做到培训与奖惩挂钩，并接受医务科负责督促。四、医疗质量目标管理妇科住院病区1、甲级病历率 90%2、危重病人抢救成功率 80% 3、三日确诊率 90%4、入出院诊断符合率 95%5、手术前后诊断符合率 95%6、临床与病理诊断符合率 60%7、治愈好转率 90%8、手术、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%9、病床使用率 20次/年11、平均住院日 12天12、择期手术术前平均住院日 3天13、药占比（药品收入占医疗总收入比例）40%14、非计划再手术例数比例 0.5%15、院内感染率 10%16、I类切口感染率 97%18、继续医学教育
