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1、办公室第一部分 中医药服务功能评审指标评审方法评审细则相关部门备注1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3 分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。办公室1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关
2、资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1 分。办公室1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅相关资料，并访谈有关人员。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。办公室7.1医院重视中医药文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。查阅相关资料。无相关会议记录，不得分。办公室7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。未制定实施方案，不得分；措施
3、未落实，每项扣1.5分。办公室7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（10分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。查阅相关资料，并实地考查。无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分，扣1分。办公室7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分,扣1分。办公室7.2.3院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5 分。办公室7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（16
4、分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名中医类别执业医师。诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣1.5分。办公室7.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。办公室7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关资料。无特定礼仪，不得分。办公室7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。查阅相关资料。未制定相关规章制度和员工手册，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；部分体现，酌情扣分；未开展培训，扣2分。办公室7.4参照中医医
5、院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）7.4.1庭院建设体现中医药文化。实地考查。庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。办公室7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5 分；宣传不充分，扣3分。办公室第二部分 综合服务功能1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和
6、管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。查阅相关资料。未体现公益性，不得分。办公室1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（3分）查阅相关资料。不符合要求，不得分。办公室1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。查阅相关资料，并实地考查。未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。办公室1.2.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（0.5分）查阅相关资料，并实地考查。无相关计划和具体措
7、施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。办公室1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。医务科、各部门及科室负责人6.1依法开展执业活动。（7分）6.1.1依法取得医疗机构执业许可证，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据
8、规定按时进行医疗机构年度校验。查阅相关资料，并实地考查。未取得医疗机构执业许可证，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。办公室6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（7分）6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。信息科、办公室6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调
9、机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。查阅相关资料。未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。办公室、信息科6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（9分）6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。查阅相关资料。未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。办公室、财务科6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（8分）6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等
10、事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。查阅评审前3年相关资料。“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。办公室6.5.2按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院向社会及患者公开信息。查阅上年度相关资料，并实地考查。未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。办公室6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。查阅上年度相关资料，并实地考查。未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。办公室6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。查阅上年度相关资料。无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。办公室6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。查阅评审前3年相关资料。未制定患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。办公室
