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1、企 业 安 全 生 产 标 准 化 评审申请 申请企业： 申请行业：专业： 申请性质：等级： 申请日期：年月日 国家安全生产监督管理总局制 申请材料填报说明 1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。 “专业” 按行业所属专业填写， 有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的 专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、 “轧钢”专业，“建材”行 业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业 等。 3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。 “等级”为“一 级” 、 “二级”或“三级”。 4.“企业性质”按照营业执照登
2、记的内容填写。 5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专 业等级和时间”按“专业”、 “等级”和证书颁发时间填写已经取得的 所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年 3 月 5 日” 。 6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规 模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等) 、发展过程、组织机构、主 营业务产业概况、本企业规模 (产量和业务收入 ) 、 在行业中所处地位、 安全生产工作特点等。 7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印 件。 8.没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。 一、基本情况表 申请企业 地址 企业性质 安全管理机
3、构 员工总数人 专职安全 管理人员 人 特种作业 人员 人 固定资产万元主营业务收入万元 倒班情况有没有 倒班人数 及 方 式 法定代表人电话传真 联 系 人 电话传真 手机电子信箱 本次申请 初次评审延期 一级二级三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级二级三级无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员 姓名所在部门职务/ 职称电话备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1企业概况： 2
4、. 近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3. 安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4. 有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1. 企业是否同意遵守评审要求, 并能提供评审所必需的真实信息? 是否 2. 企业在提交申请书时，应附以下文件资料： 安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) 工商营业执照复印件 安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安全管理人员名录 工厂平面布置图 重大危险源资料 自评报告（见附件） 自评扣分项目汇总表 评审需要的其他材料 3. 企业自评评分： (百分制，一位小数 ) 4. 企业自评结论： 法定代表人 (签名) ：（申请企业盖章） 年月日 5. 上级主管单位意见： 负责人 (签名) ：（主管单位盖章） 年月日 6. 县（市）安全生产监督管理部门意见 负责人（签名）（安全监管部门盖章） 年月日 7. 安全生产监督管理部门意见： 负责人 (签名) ：（安全监管部门盖章） 年月日
