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1、第5章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点检查要点责任科室责任人不达标原因，下一步整改措施5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。（ ）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（ ） 5.1.1.1【C】级材料：1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。 2.有在院长（或副院
2、长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。 3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（ ） 【B】级材料：检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。（ ）【A】级材料：有支持护理管理体系有效运行资料。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。（ ）25.1.1.2【C】级材料：1. 有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度
3、总结，体现于医院总体规划一致。2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。（院办、护理部等）【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。（ ）【B】级材料：检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。（ ）【A】级材料：1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。2.检查有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作的资料。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐
4、步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。（ ）5.1.2.1【C】级材料：1. 检查护理垂直管理体系的工作方案。2. 医院实施二级及以上的管理体系。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。（ ）【B】级材料：查二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行支持资料。【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。（ ）2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部
5、-科护士长-护士长）护理管理组织体系（ ）【A】级材料：检查护理部与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议记录或其他协调机制。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（ ）2.依法执行护理人员准入管理。（ ）5.1.2.2【C】级材料：1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.有合理的护理管理人员配置结构、聘用和激励机制。3.护理部负责全院护理管理目标及各项护理标准的制定并对护理质量实施管理与控制。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查（ ） 【
6、B】级材料：1.职能部门（护理部、人事等）对护士条例执行及制度落实情况的监督检查 2.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。（ ）【A】级材料：检查有支持持续改进有成效的资料。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。（ ）2
7、.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。（ ）3.有统一管理的护理人员分级管理档案。（ ）5.1.3.1【C】级材料：1.护理部建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，护理部制定工作方案与具体措施。各科室有与护理部一致的整体护理方案。2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职责。3.护理部有统一管理的护理人员分级管理档案。科室有相应的资料。【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。（ ）2.科室能定期自查、分析、整改。（ ）3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（ ）【B】级材料：1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行
8、。2.有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件，发至适用的护理单元。3.检查科室的定期自查、分析、整改资料。4.在目标管理实施过程中，有护理管理部门严格控制完成目标的时间和要求。有目标实施过程中有效的反馈途径机制，有阶段性总结和记录。【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效（ ）2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（ ）【A】级材料：1.检查支持证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效的材料。2.检查持续整改提高材料。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.
9、1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。（ ） 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。（ ） 5.1.4.1【C】级材料：1.检查有护理管理部门结合医院实际情况所制定医院护理管理总体目标，有切实可行的目标管理方案。 2.有针对总体目标所制定的各级护理管理部门的具体职责与工作标准，有可执行的方案。 3.检查相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。（ ）2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。（ ）【B】级材料：1.科护士
10、长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.护士长在管辖范围内，负责实施护理质量管理与控制。3.有护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。（ ）【A】级材料：1.对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。2.对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效的控制。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修
11、订。（ ）2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。（ ）3.相关护理人员掌握上述内容并执行。（ ）5.1.4.2【C】级材料：1.护理单元有适用的护理常规，具有护理专业特点，可操作、适用，有修订。2.检查定期开展护理制度的培训，有培训记录。3.检查相关护理人员掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。（ ）2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（ ）【B】级材料：1.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改记录。2.护理
12、部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.（ ）2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。（ ）【A】级材料：1.现场查看护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.查有持续改进有成效的资料。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。（ ）2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。（ ）3.有专科护理质控措施。（見第七章第三节）（ ）5.1.4.3【C】级材料：1.检查各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.检查护理人员掌握本专业的专科
13、护理常规并执行。3.检查科室专科护理质控措施。【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。（ ）2.相关人员均知晓，执行到位。（ ）【B】级材料：1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.检查相关人员熟知，执行到位。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。（ ）2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。（ ）【A】级材料：1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.查开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订
14、部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序（ ）2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。（ ）5.1.4.4【C】级材料：1.检查护理部修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序，内容里规定有修订标识。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。（ ）2.护理人员知晓修订后的相关制度。（ ）【B】级材料：1.检查相关护理管理人员（护理部、护士长）知晓修订规定与程序。2.检查护理人员知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。（ ）【A】级材料：查看修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。（ ）2.护理人员掌握相关护理管理制度。（ ）5.1.4.5【C】级材料：1.检查护理管理制度培训计划并落实。2.护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。（ ）【B】级材料：护理部对培训落实情
