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1、（管理统计套表）河北省正式排放污染物许可证申请表(环境统计重点调查单位或市重点污染申报登记号单位代码排放污染物许可证申请表申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申请日期 河北省环境保护局制填表说明1、申请单位必须如实填报表（壹）、（二）、（三）、（四）、（五）的内容，且在表（壹）中加盖单位公章，谎报责任自负。2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，且在表（壹）中加盖单位公章。3、发证机关的下壹级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区）对申报单位申请情况进行审核，填写表（六）、（七）、（八）、（九），且在表（九）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章
2、。4、发证机关对申请单位和下壹级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（十）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。5、本申请表壹式三份，发证机关签署最终建议且加盖公章后，壹份自留备案，壹份供下壹级环保行政主管部门备案，壹份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。壹、申报单位基本情况表申报单位名称（盖章）单位地址通讯地址邮政编码已发排污许可证编号排污申报登记号行业类别单位规模单位环保管理部门名称联系人职务联系电话及传真电子邮件全年总产值上年度缴纳排
3、污费主要产品种类及产量主要原料、辅料及用量主要生产工艺流程及说明(可附页)：所在县（市、区）环保局意见（盖章）经办人：签发：年月日二、水污染物排放总量指标申请表排污口编号废水种类排放去向排放天数（天/年）排水量(万米3/年)是否安装在线监测装置污染物名称化学需氧量氨氮pH悬浮物石油类平均排放浓度（毫克/升）最高排放浓度（毫克/升）最大排放量（千克/日）上年度实际排放总量（吨/年）本年度申请排放总量（吨/年）主要废水处理工艺流程及说明：注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。三、集中排放大气污染物总量指标申请表气筒编号排气筒高度（米）排气类别*排放时间（小时/日）排放天数（天/年）排气总量（
4、万标米3/年）燃料种类及消耗量（吨/年）是否安装在线监测装置污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓度（毫克/米3）最高排放浓度（毫克/米3）最大排放速度（千克/小时）上年度实际排放总量（吨/年）本年度申请排放总量（吨/年）主要废气处理工艺流程及说明：注：1、对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。四、无组织大气污染物排放浓度控制指标申请表无组织排放车间（或工段）名称废气种类排放时间（小时/日）排放天数（天/年）本车间（或工段）产品名称及产量（吨/年）燃料种类及消耗量（吨/年）污染物名称最大排放浓度（毫克/米3）最大排放速率（千克/小时）上年度实际
5、排放总量（吨/年）本年度申请排放总量（吨/年）申请说明：注：多个车间的企业，复制本表分别填写。五、申报单位排放总量申请汇总表废水排放总量汇总核准的排污口数（个）安装在线监测装置台数申请日废水排放量（米3/日）申请年废水排放总量（万米3/年）污染物项目化学需氧量氨氮上年度排放总量（吨/年）有效期内各年申请排放量（吨/年）年年年废气排放总量汇总核准的排污口数（个）安装在线监测装置台数无组织排放口数（个）项目污染物二氧化硫烟（粉）尘上年度排放总量（吨/年）有效期内各年申请排放量（吨/年）年年年六、水污染物排放总量指标审核表排污口编号废水种类排放去向允许排放天数（天/年）允许排水总量（万米3/年）污染
6、物名称化学需氧量氨氮pH悬浮物石油类允许平均排放浓度（毫克/升）允许最高排放浓度（毫克/升）允许最大排放量（千克/日）本年度允许排放总量（吨/年）削减要求有效期内削减量（吨/年）年年年监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。七、集中排放大气污染物总量指标审核表排气筒编号排气筒高度（米）允许排放时间（小时/日）允许排放天数（天/年）允许排放总量（万标米3/年）污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫允许平均排放浓度（毫克/米3）允许最高排放浓度（毫克/米3）允许最大排放速率（千克/小时）本年度允许排放总量（吨/年）削减要求有效期内削减量（吨/年）年年年监测
7、要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置注：多个集中排气筒的，复制本表分别填写。八、无组织排放大气污染物总量指标审核表无组织排放车间（或工段）名称废气名称允许排放时间（小时/日）允许排放天数（天/年）污染物名称允许最大排放速率（千克/时）本年度允许排放总量（吨/年）削减要求有效期内削减量（吨/年）年年年监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置注：多个车间的企业，复制本表分别填写九、排放总量审核汇总表废水排放总量汇总核准的排污口数（个）1安装在线监测装置台数1申请日废水排放量（吨/日）2767申请年废水排放总量（万吨/年）101污染物项目化学需氧量氨氮上年度实际排放总量（吨/年）2532
8、6有效期内审核各年度允许排放量（吨/年）2007年24019.72008年230182009年23018废气排放总量汇总核准的排污口数（个）无组织排放口数（个）安装在线监测装置台数项目污染物二氧化硫烟（粉）尘上年度实际排放总量（吨/年）有效期内审核各年度允许排放量（吨/年）2007年2008年2009年审核意见：经石家庄市环保局排污许可证发放审核委员会2007年第十三次会议研究，同意上报省环保局，建议核发临时排污许可证。该单位水、气污染物排放总量符合石家庄市“十壹五”排放总量要求。经办人：审核人：签发：审核单位（盖章）：石家庄市环境保护局2007年11月13日十、发证机关审批意见主要污染物排放总量指标审批意见排污许可证核发审批意见1、 排污许可证种类及证号2、排污许可证有效期限经办人：审核：签发：审批单位（盖章）：审批日期：年月日
