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1、教学目标,发热伴肺部阴影鉴别诊断 带教老师：郭俊华,1,主要内容,一、鉴别病变是感染性还是非感染性,二、肺部感染性疾病的临床诊断思路,三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路,2,鉴别感染性或非感染性肺部病变,肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。 肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C 反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。 非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。,对于发热伴肺部阴影的
2、患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当,3,区分感染性和非感染性肺病,区分感染和非感染性肺病,感染相关指标和标志物,病史采集和体格检查,WBC,CRP,PCT,4,感染相关指标和标志物 WBC,白细胞10109/L 多为细菌感染，但严重感 染时白细胞也可明显降低,病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低,在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或) 幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别 是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等 血液恶性肿瘤除外,5,感染相关指标和标志物 CRP,CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时 CRP 水平比非感染性肺部疾病者明
3、显升高 CRP 阈值有差别 诊断肺炎的 CRP 阈值有差别，一般认为 CRP 升高超过正常值上限的 3 倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP 在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别,CRP可作为鉴别依据,6,感染相关指标和标志物 PCT,PCT 水平0.1 g/L 时，没有细菌感染的可能,PCT 水平在 0.250.5 g/L 时，存在细菌感染的可能,PCT水平0.5 g/L 时，细菌感染的可能性进一步增大,动态监测 PCT 水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程 以 PCT 水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，
4、可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率 有文献报道 PCT 水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考,7,对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查,8,肺部感染性疾病的临床诊断思路,一 判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官,原发性肺炎，累及其他部位,肺外感染引起的肺炎,对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染 胸腔积液 菌血症或脓毒症 脑膜炎,继发于肺外感染 血行播散性肺炎 肺脓肿 邻近器官或部位的感染也可波及肺部 临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、
5、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能,9,二 肺炎严重程度的评价 目前常用的评分系统有呼吸病学 分会制定的重症肺炎诊断标准、 CURB-65、 CRB-65、 PSI、 SMART-COP 及 IDSA/ATS 重症肺炎诊断标准等可根据条件选择使用 本共识推荐用 CURB-65,10,使用CURB-65评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,确诊的CAP患者,C意识障碍 U60尿素氮7mmol/L R呼吸频率30/min B血压(收90mmHg 或舒60mmHg) 年龄65岁,评分=0-1 低危 门诊治疗 评分=2 中危 住院或在严格随访下的院外治疗 评分=3-5 高危 住院治
6、疗,11,三 评估可能的病原体 1 根据流行病学资料 2特定的病原感染危险因素 3根据影像学特征 4不同病原体导致的肺部感染有其相应的临 床特点,12,1 根据流行病学资料,13,2特定的病原感染危险因素,14,3根据影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。 大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌； 当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能； 当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎； 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野； 而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核
7、分枝杆菌相对多见； 同时出现肺空洞及胸腔积液的 CAP 能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。 常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的 X 线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而 CT 上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。 传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。 肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样 化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶.,15,4不同病原
8、体肺炎临床特点,(1)细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数15109/L 或6109/L,杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清 PCT0.25 g/L。 (2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过 5 d以上且没有急性加重表现血白细胞计数正常或稍高，血清 PCT0.1 g/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。 (3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力
9、和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT0.25 g/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。 (4)病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞数正常或稍升高，血清 PCT0.1 g/L。流感暴发期间，流感病毒可成为 CAP 的主要原因，少数为原发
10、病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。 (5)肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰 2 周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高， ESR 增快，血清 PCT 不高.,16,(四)病原学检查,在门诊治疗的轻、中度 CAP 患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取 胸腔积液标本做病原学等检查。 1,有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者： (1)经验性治疗无效或病情仍然进
11、展者，特别是已经更换抗感染药物 1 次以上仍无效时; (2)怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； (3)免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无效时； (4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者,17,(1)血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：急性期和恢复期 IgG 抗体有 4 倍或以上变化可以诊断；单份血清 IgM 增高可供参考，但阳性率低。 (2)血清病毒抗体：原发感染的依据为： 双份血清比较，特异性 IgG 由阴性转变为阳性； 病毒特异性 IgM抗体的出现；急性期与恢复期双份血清中特异性IgG 抗体呈 4 倍以上变化。 (3)-干扰素释放试验(IGRA
12、)：目前有2种较为成熟的 IGRA 方法，即结核杆菌特异性细胞免疫反应(A.TB)检测和结核感染 T 细胞斑点技术(T-spot.TB)检测. (4)1， 3-D-葡聚糖( G 试验)：对诊断侵袭性真菌感染有参考价值，阳性结果可早 于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆 G试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。需注意可发生假阳性的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血液制品、使用 -内酰胺类抗感染药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌感染G 试验阴性。 (5)半乳甘露聚糖( GM)：主要用于曲霉感染的辅助诊断，其敏感度和特异度在不同人群中不尽相同。
13、用支气管肺泡灌洗液(BALF)行 GM 检测，与血清相比敏感度可从 38%提高到 92%，提示对肺曲霉病患者, BALF 可作为 GM 检测的首选标本。 -内酰胺类抗感染药物如哌拉西林/他唑巴坦是 GM 检测假阳性的常见原因，其他可引起假阳性结果的还包括使用环孢素、用平衡盐液作为支气管肺泡灌洗收集液、多发性骨髓瘤等。,18,3抗原检测,(1)尿肺炎链球菌抗原：阳性率为 77%88%，有助于肺炎病原学诊断，但假阳性率也较高. (2)尿军团菌抗原：目前临床测定的是嗜肺军团菌血清 1 型尿抗原。建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原，其敏感度和特异度分别为 74%和 99%. (3)隐球菌荚膜多糖抗
14、原：肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率40%，但假阳性率低(1%)，特异度高， BALF 和胸腔积液阳性率较血清高. (4)病毒抗原：住院肺炎患者20%40%病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检查结果综合评价，约 20%的细菌性CAP 同时感染病毒.,19,三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路,发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括 肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。 胸部 X 线平片-鉴别诊断信息有限， 胸部 CT特点 -分类鉴别 实验室检查结果-明确诊断。,20,非感染性肺部阴影分类,以气腔(或肺实质)病变为主 机化性肺炎
15、 其他,以间质病变为主 结缔组织病相关间质性肺炎 其他,以血管病变为主 肺栓塞 其他,肺组织病变解剖部位,21,以气腔(或肺实质)病变为主,隐源性机化性肺炎(COP) 患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促 胸部 CT 典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征； 还可表现为磨玻璃影及反晕征； CT 动态观察可发现病灶呈游走性。 病变部位的组织病理活检是最终确诊的金标准。 糖皮质激素治疗有效,22,以气腔(或肺实质)病变为主,23,以血管病变为主的疾病,肺栓塞 CT患者可有呼吸困难、胸痛和咯血三联征，也可有发热，严重者有晕厥、休克等 典型病理生理改变为三低三高(低血压、
16、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、 pH 值高) CTPA 是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象 血清 D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用,24,以血管病变为主的疾病,25,以间质病变为主的疾病,结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD) 患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现 CT 表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布 的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变 血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义 肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性发生率与结缔组织疾病种类相关。 糖皮质激素治疗有效,26,以间质病变为主的疾病,27,28,发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病
