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1、蛛网膜下腔出血的护理,神经内科刘伟,颅脑结构,颅脑结构,概念,颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,外伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,概念,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎、颅内肿瘤、 血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、 抗凝治疗的并发症等。,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎、颅内肿瘤、 血液病、妊
2、娠并发症、结蒂组织病、 抗凝治疗的并发症等。,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池 部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征,临
3、床表现,并发症,1.再出血：是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色 2.脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死 3.脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关,辅助检查,颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象 脑脊液（CSF）检查：常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 脑动脉造影（DSA）：可确定动脉瘤的位置
4、，对确定手术方案有重要价值 MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。,与其他脑血管疾病的鉴别,治疗,SAH的治疗原则：是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。,1.绝对卧床休息,2.控制血压,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,治疗,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术
5、治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,治疗,护理诊断,1.疼痛、呕吐:与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 2.昏迷及意识障碍:与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关 3.发热:与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。 4.自理能力缺陷 5.便秘:与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关 6.再出血危险:动脉瘤和动脉畸形引起 7.潜在肺部感染:
6、与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。,1.颅内高压、头痛的护理,(1) 绝对卧床休息，一般为46周，头抬高1520,(2)使用降压药和镇静止痛药,护理措施,2、昏迷及意识障碍的护理,昏迷期病人加用床栏，防止坠床,护理措施,3、密切观察生命体征，注意意识及瞳孔的变化,血压应保持在150-160/90-100mmHg左右,注意瞳孔的大小、性状及对光反射,护理措施,4、高热病人的护理,(1)、体温过高者，大动脉处放置冰袋，50酒精或温水擦浴,(2)、冬眠疗法，注意补充液体和能量，成人每天至少在2000ml左右，加强皮肤和口腔护理,(3)、出汗者勤换床单、衣裤，避免
7、受凉，生理盐水漱口,护理措施,5、防褥疮的发生,用气垫床、勤翻身,护理措施,6、保持大小便通畅,(1)留置导尿者每日用1：5000呋喃西林行膀胱冲洗2次，每周换尿管1次度 (2)便秘者用番泻叶2克分次冲泡口服。开塞露或肥皂灌肠,护理措施,7、饮食护理,避免生冷食物，对昏迷者给以鼻饲饮食，每4小时一次。,护理措施,其他,1.防止并发症发生 2.心理护理 3.恢复期的护理,护理措施,健康教育,1.向病人解释绝对卧床休息的重要性：蛛网膜下腔出血复发，多见于发病后2-3周。绝对卧床休息可以免再出血，一般需要卧床4-6周，包括上大小便。,2.介绍腰穿的目的及注意事项： 目的：1）可观察脑脊液的变化，是诊
8、断、治疗的依据之一。 2）放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。 3）预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。注意事项。腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。 注意事项：腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。,健康教育,3.告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法 1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。 2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。 3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。 4)必要时遵医嘱给缓泻剂。,健康教育,谢谢欣赏,
