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1、信息化联合科研方法推动脑卒中精准质控上海市神经内科临床质量控制中心工作经验分享,上海市神经内科临床质量控制中心,脑卒中社会负担日趋严重,我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关死亡，有1110万卒中生存者。 年龄标化患病率1114.8/10万人，发病率246.8/10万人，死亡率114.8/10万人,Circulation.2017;135(8):759-771.,临床质量控制国家的要求，人民的需要,医疗质量管理办法 医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务 人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患 者医疗照顾的程度。 医疗质量管理：指按照医疗质
2、量形成的规律和有关法律、法规要求，运 用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制， 以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。,中国脑血管病疾病管理 - 质控的要求,2008年公布推动6个单病种质量控制指标,2007年医院管理年的质量检查,2013年出版特定（单）病种质量管理手册 3.0版,中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布,中国脑血管病防治指南 2005,涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广,重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性脑卒中中国专家共识（2012版） 中华神经科杂志2012年12月第51卷第12期,上海市神经内科临床质量控制中心,
3、2009年，上海市卫生局组织成立“神经内科临床质量控制中心”，连续数年配合卫生部管理年检查、质量万里行活动 重点质控-脑卒中（缺血性脑梗死）单病种管理 管理年标准：单病种质控 13项KPI指标 上海有 67个具有神经内科资质医疗机构，质控覆盖率 70%以上 不同管理系统：含中医体系医院 市级三级、区级二级医院，非神经内科收治卒中患者,上海市神经内科临床质量控制中心,上海市脑卒中预防与救治服务体系建设Shanghai Stroke Service System 4S,医改工作要求： “不得病、少得病、晚得病” 建立有序的分级诊疗体系 项目工作目标： 降低人群脑卒中发生率 提高脑卒中发生后60分钟
4、内规范救治率 降低脑卒中复发率、致残率和死亡率,“上海市脑卒中临床救治中心” 区域性脑卒中临床救治中心 为相应区县提供会诊和人员培训等技术支持 接受相应区县转运的脑卒中危重病例的抢救 开展脑卒中高危患者的预防管理,临床诊断精准采集信息精准评价方法精准,上海市神经内科临床质量控制中心,基于ICD-10筛选诊断,？,？,？,X,？,?,X,以科研方法的严谨定义质控诊断,发病时间： 2013年上海市脑卒中预防与救治服务体系： 发病14天 2016年中国卒中中心联盟：发病7天 治疗手段： 静脉溶栓,上海市神经内科临床质量控制中心,临床诊断精准采集信息精准评价方法精准,上海市神经内科临床质量控制中心,质
5、控采集信息标准化,质控督查方案： 围绕常见病多发病：脑梗死/TIA 明确单病种临床质量控制：KPI指标 强调临床路径操作：流程规范,上海市神经内科临床质量控制中心,质控单位督查分类化,每年常规四个批次培训 参加对象：全市质控对象（单位）的相关工作人员 培训内容 上海地区的持续医疗质量改进 国家医疗服务与质量安全报告 每年开展两次质控督查 上半年特色单位为主 上海市卫生计生委下属上海市脑卒中预防与救治服务体系单位 中国卒中学会下属中国卒中中心联盟成员 下半年包括中医系统和民营医院在内的开设神经内科的二三级医院全市覆盖,上海市脑卒中预防与救治服务体系,有限医疗资源：合理有效分配 规范化诊疗措施：培
6、训推动准入 卒中临床服务：持续质量改进 质量管理与改进：数据反馈机制 国际登记：NCT02735226,上海市神经内科临床质量控制中心,临床诊断精准采集信息精准评价方法精准,上海市神经内科临床质量控制中心,明确建设目标，精准评价指标,上海地区脑卒中临床救治能力建设计划 急性脑卒中的急救能力： 急性脑梗死接受阿替普酶静脉溶栓治疗的比例； 急性脑卒中的急救质量： 脑梗死阿替普酶静脉溶栓Door-to-Needle时间60分钟比例； 急性脑卒中的服务能力： 收治发病7天内脑卒中病例的比例； 脑卒中预防的服务质量： 急性脑梗死二级预防高危因素干预的比例 抗栓治疗、调脂治疗、高血压病的降压治疗,上海市神
7、经内科临床质量控制中心,以科研方法方法开展质控评分随机采样和盲法评估,质控督查方案： 围绕脑梗死/TIA单病种临床质量控制KPI指标 强调临床路径操作的流程规范 质控督查方法： 采样员：持证到场，随机收集病案信息 设盲员：对所有病案信息遮蔽单位信息 评分专家：经过培训后，客观盲法评价,上海市神经内科临床质量控制中心,静脉溶栓病例专业技术水平主要扣分情况,主要扣分项（10%）： 静脉溶栓流程33% 住院一周内血管功能评价11%,上海市神经内科临床质量控制中心,十项评分标准扣分占总扣分百分比,十项评分标准被扣分医院数量,2018年上半年质控数据,上海市脑卒中预防与救治服务体系稳步扩大,2013年
8、上海11家市级卒中中心开始规范上报 2013-2015年 11+25家卒中中心 13562例 2016年 4S平台数据 14836例 25家区级卒中中心上报7326例（204人次/年/家） 11家市级卒中中心上报5248例（438人次/年/家） 2017年 4S平台数据 12122例 10市级卒中中心6111例（除外长海医院仅3例） 23区级卒中中心6007例(奉贤中心医院仅1例),上海市神经内科临床质量控制中心,专业技术水平数据库内病例整体评分部分,上海市神经内科临床质量控制中心,2018年上半年质控数据,2016年卒中医疗质量,早期（2016）市级中心与区级中心之间差距更显著,2016数据
9、,上海市神经内科临床质量控制中心,早期（2016）三级医疗机构整体优于二级医疗机构,2016数据,上海市神经内科临床质量控制中心,急性期平台质控干预同时影响了：13项KPI反映服务过程,上海市神经内科临床质量控制中心,结局改善住院天数稳步减少、31天重返率下降,临床结局：上海质控与全国平均水平,有限的临床资源进行合理化分配和区域改造 减少了患者的31天非计划再次入院率 急性期的流程反馈和追踪 完善了规范化卒中救治的整个流程,上海市神经内科临床质量控制中心,第一部省级单病种质控,多维度收集神经内科疾病数据 -反映发病趋势 -掌握治疗过程 -关注治疗结局,上海市神经内科临床质量控制中心,上海脑卒中
10、患者特点：人口老龄化,因老龄未溶栓（国家质控时间点数据缺乏） 存在禁忌症或拒绝溶栓的的673例卒中4.5小时的患者中有299例是由于年龄大于80岁而未能溶栓 老龄房颤率及房颤抗凝治疗率 116/305例房颤患者可能高龄或其他顾虑未予抗凝诊疗（国家房颤抗凝率42% vs上海62%） 仅302/3298例发现了心房颤动，明显低于卒中房颤发病率（80岁以上房颤发病率50%） 国家数据检出率更低6.27%,“老龄化”上海的卒中特点： 75岁以上占30%、预期寿命82.75岁,上海神经内科质控卒中数据,展望与不足,除了脑梗死以外的病种质控逐渐在扩展 脑出血的管理：2017年进行了探索及结果汇报,上海市神经内科临床质量控制中心,敬请指正,上海市神经内科临床质量控制中心 上海市脑卒中预防与救治中心（华山医院）,上海市神经内科临床质量控制中心,
