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1、第17章 麻醉用药17.1 全身麻醉及其用药717.1.1静脉麻醉及其用药717.1.2吸入麻醉及其用药1217.2 麻醉辅助用药1717.2.1抗毒蕈碱药1717.2.2 肌肉松弛药1817.2.3 胆碱酯酶抑制药2617.2.4围手术期镇静用药2717.2.5.围术期镇痛药2917.2.5.1阿片类镇痛药3017.2.5.2 非阿片类镇痛药3517.2.6 中枢和呼吸抑制的拮抗药3617.2.7 围手术期治疗用液体3917.3局部麻醉及其用药4217.4疼痛治疗及其用药5217.4.1癌症患者止痛的三阶梯治疗5217.4.2镇痛用药5617.4.2.2阿片类镇痛药及其代用品605017.1
2、 全身麻醉及其用药在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失、无痛苦、肌肉松弛和内环境稳定。麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现(17.1.2)，也可以通过静脉给药(17.1.1)实现；麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药，还会用到麻醉性镇痛药(17.2.5.1)和骨骼肌松弛药(17.2.2)。同时给予吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神经系统抑制作用的药物，会延长彼此的作用时间并增强作用强度。注意事项： 上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用。 如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇痛药，麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量。 对患者伴随疾病
3、应加强治疗，应达到术前准备的要求。 手术和患者长期用药的处理：术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术期持续用药的风险，因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物，对于是否术前停药应做出正确的决策。(1)持续用糖皮质激素6月以上患者，术前不应停药，否则可能发生血压的剧烈下降，同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝药的患者,围术期渗血的风险增加。为此，麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性，并共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗；(3)心血管用药(抗高血压药和治疗冠心病用药)、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗焦虑药、支气管扩张剂、青光眼用药、免疫抑制剂
4、、甲状腺激素及抗甲状腺药物术前不宜停用。三环类抗抑郁药无需术前停药，但与血管活性药物可发生危险的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高，麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理特性和与麻醉药可能出现的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖药，术前给予常规剂量胰岛素。外科手术时需严密监测血糖水平，及时调整输注胰岛素剂量；(5)术前停用口服避孕药。单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用，应在术前2周停药。根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用。如果抗抑郁药物需术前停药，则需逐渐减量，以防出现戒断症状。应在大手术前24小时停用锂盐。应在术晨停用保钾利尿剂，防止
5、术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症。17.1.1静脉麻醉及其用药经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉，静脉麻醉药既可用于麻醉诱导，也可用于手术时麻醉的维持。使用时必须有一定的复苏设备。一般患者接受日常手术，多选用硫喷妥钠或丙泊酚诱导，老年、衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导，心脏手术患者选用小量静脉麻醉药(依托咪酯、咪达唑仑或丙泊酚)和大剂量麻醉性镇痛药诱导。该类药物的个体差异显著，推荐剂量仅作为参考。老年人、体弱或休克患者需减少药物用量。全凭静脉麻醉：该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药。既可维持自主呼吸，也可施行机械通气。肌肉松弛药可用于提供良好的肌肉松弛和预防反
6、射性肌肉运动。需注意的主要问题是评价麻醉深度。靶控输注(TCI)系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人患者的血浆药物浓度。静脉麻醉药作用特点：硫喷妥钠：该药属于巴比妥类药物。使用广泛，但并无止痛作用。诱导快速平稳，但可发生剂量依赖性的呼吸和循环抑制。使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速，是由于该药可快速再分布于体内其他组织，尤其是脂肪组织。该药代谢缓慢，反复给药时有蓄积作用，可导致苏醒延迟。依托咪酯：是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药。给药后不引起心率和血压的变化。不自主肌肉运动发生率较高，但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效苯二氮类药物降低其发生率。注射痛疼可通过经由较大静脉给药或诱导前给
7、予麻醉性镇痛药缓解。依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，尤其是持续给药时，因此用于麻醉维持，特别是给予重症感染的患者应慎重。丙泊酚：具有苏醒迅速且无宿醉感的特点，即使持续给药无明显蓄积作用，停药后苏醒迅速，苏醒质量较高，因此在临床被广泛使用。静脉注射时可能产生注射部位疼痛，并可引起明显的不自主肌肉活动。丙泊酚可引起心动过缓，血压下降，给予剂量较大、注药速度过快、低血容量和心血管功能受损患者尤为明显。氯胺酮：它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用。给予后较少引起血压下降。常用于儿科手术的麻醉诱导和维持；苏醒相对较慢，并可引起不自主的肌肉运动。氯胺酮的主要缺点是可引起幻觉、噩梦和其他暂时性的精神症状，但可通过给
8、予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生。氯胺酮连续使用可产生依赖性，在我国按第一类精神药品管理。硫喷妥钠 Thiopental Sodium【适应证】 静脉全麻药。主要用于全麻诱导，复合全麻及儿童基础麻醉。另可用于终止癫痫持续状态。【注意事项】(1)与巴比妥类药存在着交叉过敏，对其他巴比妥类药过敏者，也可对本品过敏。(2)肝功能不全慎用。(3)本品能通过胎盘屏障，静脉注射23分钟后，脐静脉血中即可检出浓度，可抑制胎儿的中枢神经，分娩或剖宫产时应谨慎使用。(4)本品可少量泌入乳汁，哺乳期妇女慎用。(5)老年患者应减量。(6)婴幼儿慎用(7)心血管疾病、肾上腺皮质及甲状腺功能不全慎用。(8)溶解后药液
9、呈强碱性，一旦外渗可引起组织坏死和剧烈疼痛；避免动脉内注射或肌内注射。(9)用药时需注意监测呼吸和循环功能，如呼吸深度和频率、血氧饱和度、血压、脉搏、心律、心电图等。(10)本品能减少碘123I或131I的吸收。【禁忌证】怀疑有潜在性卟啉病的患者；心力衰竭、肝肾功能严重不全、糖尿病、低血压、高血钾症、严重贫血、严重酸中毒、有脑缺氧情况者、休克或有休克先兆、重症肌无力以及呼吸困难、气道堵塞和哮喘患者；咽喉手术患者；新生儿；对本品或巴比妥类药过敏者。【不良反应】 静脉注射过快或反复多次给药可导致血压下降和呼吸抑制，少见心律失常、心肌抑制、喉痉挛、过敏性反应、皮疹、注射部位刺激性等。有少数病例(0.
10、3%5%)，会出现不寻常的反应，如神智不清、兴奋、幻觉、颜面和口唇或眼脸肿胀、瘙痒、皮疹、颤抖、呼吸困难，甚至出现心律失常。【用法和用量】 临用前用注射用水溶解成2.5%5溶液。(1)全麻诱导：成人，常用量按体重48mg/kg静脉注射，应先用小剂量(0.51mg/kg)，证明患者无特殊反应，才注入足量，耐受性较大者则用量可酌增。老年人应减量至22.5mg/kg。(2)基础麻醉：成人，肌内注射2.5%5%溶液一次按体重1520mg/kg；儿童，肌内注射一次按体重510mg/kg。极量：静脉或肌内注射，成人一次1g，一日2g；儿童肌内注射一次20mg/kg。(3)中止癫痫持续状态(仅在其他方法无效
11、时)2.5%(25mg/ml)溶液静脉注射，单次给药75125mg，必要时重复。【制剂与规格】注射用硫喷妥钠：(1)0.5g；(2)1g。依托咪酯 Etomidate【适应证】适用于全麻诱导，也可用于短时手术麻醉。【注意事项】 (1)妊娠期妇女慎用本品。(2)哺乳妇女应终止哺乳。(3)10岁以上儿童按照成人剂量应用。10岁以下按医嘱用药。6个月以内新生儿和婴幼儿不宜使用。(4)老年人用量酌减。(4)大剂量静脉滴注依托咪酯可抑制肾上腺皮质对促肾上腺素的应激反应，中毒性休克、多发性创伤或肾上腺皮质功能减退者，应同时给予适量的氢化可的松。(5)因无镇痛作用，用于麻醉诱导或短期麻醉时须同时给予麻醉性镇
12、痛药。(6)本品不宜稀释使用，也不能与其他注射液混合注射。【禁忌证】 对本品或脂肪乳过敏者、重症糖尿病、高钾血症患者。【不良反应】 可使肾上腺皮质对刺激的反应减慢46小时。常见恶心、呕吐及注药后不自主的肌肉活动。有时会出现咳嗽，呃逆和寒战。【用法和用量】 缓慢静脉注射按体重一次0.150.3mg/kg(相当于0.0750.15ml/kg依托咪酯脂肪乳注射液)，于3060秒内注射完毕。【制剂与规格】依托咪酯脂肪乳注射液：10ml20mg。 氯胺酮 Ketamine【适应证】用于各种表浅、短小手术麻醉、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。【注意事项】(1)本品可使妊娠子宫的压力及收缩强度与频
13、率增加；同时本品可迅速通过胎盘屏障，使胎儿肌张力增加。孕妇慎用。(2)本品是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。颅内压增高、脑出血、青光眼患者不宜单独使用。(3)静脉注射速度切忌过快，否则易致一过性呼吸暂停。(4)苏醒期间可出现恶梦、幻觉，预先应用镇静药，如苯二氮卓类，可减少此反应。(5)完全清醒后心理恢复正常需一定时间，24小时内不得驾车和操作精密性工作。(6)失代偿的休克患者或心功能不全者可引起血压剧降，甚至心搏骤停。【禁忌证】 顽固、难治性高血压、严重的心血管疾病及甲亢患者。【不良反应】(1)麻醉恢复期可出现幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等，一般青壮年多且严重。(2)术中常有泪液、唾液分泌增多，血
14、压、颅压及眼压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。(3)偶有呼吸抑制或暂停、喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生。【用法和用量】(1)全麻诱导：成人，静脉注射，按体重12mg/kg，维持可采用连续静脉滴注，每分钟不超过12mg，即按体重1030g/kg，加用苯二氮卓类药，可减少其用量。(2)镇痛：成人，先按体重静脉注射0.20.75mg/kg，23分钟注完，而后连续静脉滴注每分钟按体重520g/kg。(3)基础麻醉：临床个体间差异大，儿童肌内注射按体重45mg/kg，必要时追加1/21/3量。【制剂与规格】 盐酸氯胺酮注射液：(1)2ml100mg；(2)10ml100mg；(3)2
15、0ml200mg。 丙泊酚 Propofol【适应证】 全身麻醉诱导和维持。重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。【注意事项】 (1)本品含大豆油，极少数患者可能出现严重的过敏反应。(2)本品可少量地通过乳汁分泌，故哺乳期妇女应在使用本品后24小时内停止哺乳。(3)脂肪代谢紊乱，心脏、呼吸系统、肝肾疾病患者，癫痫及癫痫发作者慎用。(4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者应于使用本品前予以纠正。(5)可考虑在诱导前或麻醉维持期间静脉注射抗胆碱药，尤其是迷走神经张力有可能占优势或本品与其他可能引起心动过缓的药物合用时。(6)有脂肪代谢障碍及在ICU治疗3日后的患者应监测脂质情况。(7)只有在特别注意且严密监护下，本品才可用于进展性心力衰竭患者和其他严重心肌疾病的患者。(8)病态肥胖患者应特别注意因剂量偏大导致的血流动力学方面的剧烈变化。(9)伴有高颅压和低平均动脉压的患者，使用本品时有降低脑灌注压的危险，应特别小心。(10)为减轻注射位点的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。(11)持续用药超过1日时，丙泊酚的用量不宜超过按体重计每小时4mg/kg。【禁忌证】 对丙泊酚及其赋形剂过敏者、妊娠期妇女及产科患者(流产者除外)。不用于1个月以下小儿的全身麻
