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1、工序质量报验单（通用）工程名称：新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程 编号：3.5 1致：江苏省标定工程咨询有限公司（监理单位）兹报验： 1-3栋间雨水管管道300沟槽二灰结石回填 1地基与基础 2主体结构 3建筑装饰装修 4建筑屋面 5建筑给水、排水及采暖 6建筑电气 7智能建筑 8通风与空调 9电梯 10建筑节能 验收时间： 2010. 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期：2010.项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评
2、/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。江苏省建设厅监制柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录质验表（水管） 4建设单位：鼓楼区建设局 监理单位：江苏省标定工程咨询有限公司 合同号： 施工单位：江苏广兴集团有限公司 编 号： 1 单位（子单位）工程名称新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程项目经理分部（子分部）工程名
3、称雨水管道沟槽二灰结石回填执行标准GB50268-2008验收部位1-3栋间雨水管管道300沟槽二灰结石回填施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1回填材料符合设计要求。回填材料符合设计要求2沟槽不得带水回填，分层回填密实。沟槽无带水回填，分层回填密实3柔性管道的变形率不得超出设计要求或回填至设计高程时，应在1224h内测量并记录管道变形率，管道变形率应符合设计要求；设计无要求时，变形率应不超过3%；变形率超过5%须返工。4回填土压实度应符合设计要求。压实度符合设计要求柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压实度（%）实测偏差（%）管道基础管底基础90管道有效支撑角范围95
4、969797管道两侧95979899管顶以上500mm管道两侧90929393管道上部852848484管顶5001000mm90969697一般项目1回填符合设计高程，表面平整。符合要求2回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。无损伤、沉降、位移施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长符合设计及规范要求。 质量检查员： 2010年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日南京市市政公用工程质量安全监督站监制工序质量报验单（通用）工程名称：新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程编号：3.5 2 致：江苏省标定工程咨询有限公司（监理单位）兹报验： 7-9栋间雨水管管道
5、300沟槽二灰结石回填 1地基与基础 2主体结构 3建筑装饰装修 4建筑屋面 5建筑给水、排水及采暖 6建筑电气 7智能建筑 8通风与空调 9电梯 10建筑节能 验收时间： 2010. 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期：2010.项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专
6、业监理工程师： 日期： 注：、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。江苏省建设厅监制柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录质验表（水管） 4建设单位：鼓楼区建设局 监理单位：江苏省标定工程咨询有限公司 合同号： 施工单位：江苏广兴集团有限公司 编 号： 2 单位（子单位）工程名称新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程项目经理分部（子分部）工程名称雨水管道沟槽二灰结石回填执行标准GB50268-2008验收部位7-9栋间雨水管管道300沟槽二灰结石回填施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目
7、1回填材料符合设计要求。回填材料符合设计要求2沟槽不得带水回填，分层回填密实。沟槽无带水回填，分层回填密实3柔性管道的变形率不得超出设计要求或回填至设计高程时，应在1224h内测量并记录管道变形率，管道变形率应符合设计要求；设计无要求时，变形率应不超过3%；变形率超过5%须返工。4回填土压实度应符合设计要求。压实度符合设计要求柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压实度（%）实测偏差（%）管道基础管底基础90管道有效支撑角范围95979596管道两侧95989798管顶以上500mm管道两侧90919291管道上部852858486管顶5001000mm90929495一般项目1回填符合设计高程，表
8、面平整。符合要求2回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。无损伤、沉降、位移施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长符合设计及规范要求。 质量检查员： 2010年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日南京市市政公用工程质量安全监督站监制工序质量报验单（通用）工程名称：新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程 编号：3.5 3致：江苏省标定工程咨询有限公司（监理单位）兹报验： 11-13-16-21栋间雨水管管道300沟槽二灰结石回填 1地基与基础 2主体结构 3建筑装饰装修 4建筑屋面 5建筑给水、排水及采暖 6建筑电气 7智能建筑 8通风与空调 9电梯 10建筑
9、节能 验收时间： 2010. 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期：2010.项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。江苏省建设厅监制柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录质验表（水管） 4建设单位：鼓楼区建设局 监理单位：江苏省标定工程咨询有限公司 合同号： 施工单位：江苏广兴集团有限公司 编 号： 3 单位（子单位）工程名称新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程项目经理分部（子分部）工程名称雨水管道沟槽回填执行标准GB50268-2008验收部位11-13-16-21栋间雨水管管道300沟槽
