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1、记录编号 出厂编号 安装地点 设备品种 起重机械安装（改造、维修）工程质量施工记录 使用单位: 施工单位: 工程名称: 开始施工日期： 年 月 日竣 工 日 期： 年月 日 文件编号：XX-AZ-01起重机安装概况表使 用 单 位名 称组织机构代码地 址邮编联 系 人电话安全管理人员电话制 造 单 位名称许 可 证 号出 厂 编 号供 货 合 同 号安 装 单 位名称许 可 证 号安装合同号组织机构代码施工负责人电话主 要 技 术 参 数起重机型号工作级别额定起重量(主/副) ( t )跨度 ( m )悬臂长度 (m)起升高度 ( m )控制方式凸轮控制器； 主令开关； 按钮； 其他运行速度(
2、大车/小车) (m/min)起升速度(主/副) (m/min)导电方式(大车/小车)钢丝绳直径 (mm)电动葫芦制造单位出厂编号大车轨道长度 (m)轨道高度 (m)备注监检方式：资料核查现场监督实物检查监检人员： 确认日期： 年 月 日文件编号：XX-AZ-02起重机械安装管理责任人任命书了贯彻执行TSG Z0004-2007特种设备制造 安装 改造 维修质量保证体系基本要求标准，实现本公司的质量目标，特任命公司 为 起重设备安装有限公司管理者责任代表，全面负责公司的质量管理体系工作，其主要职责包括： a)确保质量管理体系所需的过程得到建立、实施和保持； b)向总经理报告质量管理体系的业绩和任
3、何改进的需求； c)确保在整个公司内提高满足顾客要求的意识； d)就质量管理体系有关事宜与外部各方联络。望公司所有有关人员服从协调，共同履行质量职能，以确保质量管理体系有效运行。 总经理： (签章) 日 期：2009年xx月xx 日监检方式：资料核查现场监督实物检查监检人员： 确认日期： 年 月 日文件编号：XX-AZ-03起重机械施工资料接收清单编号： 施工单位_ 施工合同编号：_序号施工单位提交监检机构的资料名称文件编号接收人员、日期1特种设备安装改造维修许可证2特种设备安装改造维修告知书3施工合同文件4施工计划5施工质量计划6空白工作见证7施工单位质量保证手册8施工单位程序文件或管理制度
4、9施工组织机构、质量保证机构和质量控制系统责任人的任命文件10现场安装改造维修作业人员的资格证件11产品设计文件12产品质量合格证明13安装及其使用维护说明14型式试验合格证明15制造监督检验证书16施工作业（工艺）文件17起重机预期用途和预期工作环境的说明文件18起重机安装基础验收合格证明19轨道验收合格证明20主要零部件合格证、铭牌21载荷试验方案22施工单位施工自检记录23其它资料（注：本表的填写顺序不限。对于同一时间收到的资料，接收人员可以一次性签名、填写签收日期；对于一个资料名称下包含多个文件的，在“文件编号”栏应填写各文件编号，连续编号的可用“XXXXXXXX”表示）文件编号：XX
5、-AZ-04施 工 单 位 人 员 一 览 表序号姓 名工 种操作证号主要职责备注1起重机安装T-Q2575现场负责2起重机安装T-Q2572安装工兼检验员3起重机安装T-Q2571安装工兼安全员4起重机安装T-Q2331安装工5地面司索T-Q2584地面司索678910备注：人员资质证书的复印件附本表后，复印件需加盖施工单位鲜章。监检方式：资料核查现场监督实物检查监检人员： 确认日期： 年 月 日文件编号：XX-AZ-05使用的检验仪器设备序号仪器、量具名称精度要求使用状况1万用表2%2绝缘电阻测量仪1.5%3接地电阻测量仪2%4水准仪2.5mm/km5经纬仪 46便携式测距仪1.5mm7温
6、湿度计2%8弹簧秤0.6N9游标卡尺0.02mm10钢卷尺(30m)1级11钢卷尺(50m)1级12钢直尺1级13塞尺1级14塔尺15放大镜（20倍）16常用电工工具17便携式照明灯备注：1、检验所使用的仪器，均经过检定合格有效2、使用状况栏填写：本次安装选用打“”，本次安装未选用打：“”监检方式：资料核查现场监督实物检查监检人员： 确认日期： 年 月 日文件编号：XX-AZ-06起重机械预期用途和预期工作环境说明起重机用途（可多选）：吊运液态熔融金属 吊运熔融非金属物料吊运炽热固态金属 吊运易燃易爆等危险品其他起重机使用环境条件：1、供电电源： （填写电压和相数）2、环境温度是否超过40：
7、是 否3、吊运物品对吊钩部位的辐射热温度是否超过300： 是 否3、使用现场：有易燃、易爆气体 腐蚀性气体 有毒有害气体 无4、潮湿环境：是 否（露天工作的起重机作为潮湿环境）5、粉尘环境：是 否6、其它说明：需要的起重机工作级别：A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7、A8使用单位负责人：使用单位公章：日 期： 年 月 日施工单位（公章）：施工单位检验人员确认日期监检方式：资料核查现场监督实物检查监检人员： 确认日期： 年 月 日文件编号：XX-AZ-07单位与设备信息施工单位安装改造维修许可证编号施工单位负责人使用单位地址使用单位联系人及联系电话使用单位安全管理人员制造单位制造许可证编号
8、（型式试验备案公告号）型号规格产品编号设备代码制造日期额定起重量t跨度m起升高度m起升速度m/min工作级别施工类别新装； 大修； 改造； 移装取证样机是 ；否施工告知日期施工单位联系人及联系电话使用单位邮政编码组织机构代码起重机械施工地点（使用地点）单位内编号工作环境露天；非露天；高温；其它环链直径钢丝绳直径mm小车数量个大车轨道高度m大车轨道长度m大车速度m/min小车速度m/min导电方式 大车：裸滑线；安全滑触线；电缆；其它小车：裸滑线；安全滑触线；电缆；其它非导电侧悬臂长度L1 m取物装置吊钩；抓斗吸盘；其它导电侧悬臂长度L2 m备注：文件编号：XX-AZ-08设备进场及部件施工前的
9、检查记录设备制造单位设备安装单位使用（建设）单位设备品种设备出产编号设备型号使用地点检验项目检查结果合格不合格1、装箱单2、合格证、使用说明等随机文件3、安全保护装置合格证、铭牌、型式试验报告4、所有装置与部件合格证与实物一致情况5、设备外观、油漆等情况6、主要受力结构件（主梁、主支撑腿等）的主要几何尺寸符合要求，跨度与轨距是否匹配7、起重机与建筑物间的最小安全距离应符合要求缺件情况处理结果建设（使用）单位制造单位安装单位代表：年 月 日代表：年 月 日代表：年 月 日监检方式：资料核查现场监督实物检查监检人员： 确认日期： 年 月 日文件编号：XX-AZ-09起重机械安装基础检查记录序号项目及要求检验结果备注1轨道基础应符合设计要求且验收合格。2厂房结构及基础符合设计要求。3牛腿、承重梁等制造安装符合设计要求。4预埋件应符合设计要求。5土建结构应
