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1、中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。针灸治疗糖尿病性膀胱病变的尿流动力学观察上海市针灸经络研究所郑蕙田;黄羡明;孙吉山糖尿病性膀胱病变或称糖尿病并发神经原性膀胱(以下简称膀胱病变)，是糖尿病神经病变之一(1)。对本病的治疗，目前国外应用促使膀胱收缩的胆碱能药物，膀胱电刺激器或膀胱颈切开术(2，3)，但均存在一定的副作用，疗效不能令人满意。Ellenberg
2、氏主张积极寻找一种实用方法，促使已麻痹的逼尿肌恢复收缩力(4)。根据报道针灸对产后、术后和先天性脊柱裂引起的急慢性尿潴留有显著疗效(57)，一些动物实验结果还证实针灸对膀胱的排尿机能有调整作用，对松弛性膀胱能促使逼尿肌收缩(810)。为了探讨针灸对本病的作用，我们对42例患者分为针灸治疗和对照观察两组，结果针灸治疗组有效率为90.6%，而对照组无明显疗效。现将研究结果报告如下:临床资料一、一般资料本文42例均系确诊为糖尿病性膀胱病变的患者。其中男性5例，女性37例；年龄26 78岁，平均年龄59.7岁；糖尿病病程231年，其中10年24例，10年15例，20年3例；膀胱病变病程110年，5年以
3、内32例，占76.2%。二、临床表现42例病人除有典型的糖尿病病史外，均有不同程度的膀胱排尿功能障碍，表现为排尿间隔延长，排尿费力，排尿时间长，需多次排尿才能排完，小便后有余沥不尽等感觉。残余尿从20毫升1000毫升不等，其中残余尿在100毫升以上13例，包括2例因糖尿病酮症酸中毒而完全尿潴留的患者除排尿功能障碍外，患者常伴有其他植物神经和周围神经病变如出汗异常，皮肤瘙痒，阵发性心动过速，胃脘部不适，腹泻与便秘交替，会阴部感觉减退或消失，四肢麻木疼痛等。神经系统检查如膝反射、踝反射、下肢浅感觉、肛门反射、球海绵体肌试验、肛门张力等有不同程度的减退或消失。三、实验室检查本文病例在控制饮食、口服D
4、860、降糖灵或胰岛素治疗的情况下，空腹血糖在80405 毫克%之间，其中150毫克%以下11例，151 250毫克%26例，250毫克%以上5例；有10例肌酐、尿素氮超过正常值；尿细菌培养26例，其中6例阳性(大肠杆菌、产气杆菌、酵母菌等)；尿常规检查42例，尿蛋白阳性19 例，白细胞增多32例，红细胞增多15例；12 例作排泄性尿路造影，其中3例肾积水，4例肾脏显影不佳，膀胱形态大多欠光整，6例有小梁憩室形成，12例排尿后膀胱内有1/54/5造影剂残留。四、诊断标准1.糖尿病诊断标准:按1982年国内修正的正常人OGTT(糖耐量试验)正常上限与糖尿病诊断标准(11)。本文42例均为显性糖尿
5、病，其中胰岛素依赖型8例(19%)，非胰岛素依赖型34例(81%)。34例中轻型11例，中型20例，重型3例2.膀胱病变诊断标准:我们根据国外对本病的诊断(12)，结合国内对神经原性膀胱的诊断标准(13，14)，拟定出以下膀胱病变的诊断标准。(1)有典型糖尿病临床表现及排尿功能障碍，并伴有其他神经病变表现者；(2)排尿后即行导尿术，残余尿在20毫升以上者，并排 除下尿路机械性梗阻:(3)尿流动力学检查符合下运动神经原性膀胱；(4)膀胱感觉减退甚至丧失。治疗方法糖尿病治疗:按患者原来治疗方案不变，即在饮食控制基础上加用D860、降糖灵或胰岛素治疗。膀胱病变治疗:对照组不予针灸治疗，给予空白安慰剂
6、；针灸组根据中医辨证分型进行针灸治疗。一、辨证分型与针灸取穴1.真阴不足，肺肾气虚(简称型):烦渴多饮，排尿乏力，间隔延长，头晕目花，神疲乏力，短气自汗，大便干结，舌红苔黄燥，脉细。治则:补益肺肾，助其气化。取穴:第一组取气海(灸)、列缺、照海、水道；第二组取会阳、中膂俞、委阳。2.真阴亏损，肾阳虚衰(简称H型):口干欲饮，排尿费力，点滴而出，小腹胀满，面色白，神气怯弱，腰以下冷，下肢浮肿，大便溏薄，甚则失禁，舌淡胖，脉沉细。治则:温补肾阳，化气行水。取穴与型二组取穴相同再加灸命门、肾俞、关元。二、针灸手法与疗程各穴针刺手法均用提插捻转补法，即进针先浅后深，反复重插轻提加强得气，然后再用捻转补
7、法。留针20分钟。会阳穴于尾骨旁5分进针，针尖向耻骨联合方向斜刺34寸；中膂俞沿骶骨边缘直刺3寸左右，使针感直抵小腹及尿道口为度。气海、命门、肾俞、关元穴均用艾条温灸，每穴薰灸5分钟。针灸隔日一次，10次为一疗程，二组穴位交替使用。一般早期患者针灸12个疗程；晚期患者针灸23个疗程。完全尿潴留患者开始每日针灸12次，自行排尿后隔日针灸一次。疗效分析 一、疗效标准(1)显效:临床症状、体征明显好转或消失。残余尿量减少至10毫升以下，膀胱内压，逼尿肌括约肌协同功能、尿流率、膀胱对冰水感觉四项检查中有二项以上接近正常，其他二项有不同程度好转者；完全尿潴留患者针灸10 次以内能自行排尿者。(2)有效:
8、临床症状、体征好转。残余尿量减少1/3以上，四项检查中有一项以上接近正常，其他三项有不同程度好转者；完全尿潴留患者针灸10次以内虽能排出少量尿液，但仍不能拔除导尿管者。(3)无效:疗效未达到有效者。二、治疗结果针灸组和对照组两组在平均年龄、膀胱病变分期大致相近的情况下，进行以下比较。1.临床疗效比较:为了观察针灸对膀胱病变的疗效，排除血糖因素对疗效的影响，故两组的糖尿病治疗均按患者原来治疗方案不变，血糖控制情况按治疗前后综合几次空腹血糖数据进行统计。针灸组平均观察75.9天，血糖治疗前为174.7毫克%，治疗后为183.6毫克%(P0.05)。对照组平均观察77.2天，治疗前血糖为207.3毫
9、克%，治疗后为197.4毫克%(P0.05)。表明针灸上述穴位对血糖无明显影响。针灸组32例，治疗后获得显效22 例，有效7例，无效3例，总有效率90.6%；对照组10例均无效。两组疗效有显著性差异(P0.001)。2.尿流动力学比较:除针灸组中2例因完全尿潴留已明确诊断者外，其余患者治疗前后均作尿流动力学检查。(1)残余尿量测定:针灸组治疗前平均残余尿量为102.2毫升，治疗后为34.4毫升，减少67.8毫升(P0.05)。针灸组和对照组治疗前后残余尿量变化比较有显著性差异(P0.05)。(2)膀胱内压测定:针灸组治疗28例为感觉麻痹型膀胱，2例为自主型膀胱，治疗后21例内压图接近正常，6例
10、好转，3例无改善。对照组治疗前9例为感觉麻痹型膀胱，1例为自主型膀胱，治疗后5例无改善，5例加重。 两组之间疗效有显著差异(P0.05)。(3)逼尿肌括约肌协调功能同步检查:参照国外膀胱内压、肌电图同步检查的原理(13)，在测膀胱内压时，利用ST-41型四道生理记录仪上压力换能器，在生理记录仪上描记膀胱逐渐充盈时的膀胱内压曲线，观察逼尿肌活动情况，又自制肛门电极塞塞入肛门内，将塞上电极接到生理记录仪上，同步记录在膀胱容量逐渐增加时，肛门括约肌肌电活动情况，用以观察排尿时有无逼尿肌括约肌协调功能失调的情况。两组共有38例作了逼尿肌括约肌协调功能同步检查。治疗前均呈失调状态，其中针灸组29例，对照
11、组9例。治疗后针灸组26例复查肌电图，除3例括约肌肌电图呈干扰电位无法辨清外，其余23例中4例接近恢复正常，14 例好转，5例无明显改变；对照组9例均无明显改变。两组之间疗效有显著差异(P0.05)。(4)冰水试验:两组在膀胱测压中均作冰水试验，观察患者膀胱对4冰水感觉的程度，治疗前两组患者对冰水感觉均减退甚至丧失，提示有下运动神经元病变。治疗后针灸组30 例中恢复23例(76.7%)，对照组10例均未恢复。两组之间疗效有显著差异(P0.001)。(5)尿流率测定:尿流率测定包括测定最大尿流率(MVR)、排尿时间(VT)、排尿容量，来推测膀胱功能障碍的程度。结果见附表。两组治疗前MVR均低于正
12、常组，VT明显延长。治疗后针灸组排尿容量无显著差异，但MVR的值明显升高(P0.05)，表明膀胱功能障碍并无改善。对照组排尿容量也无显著差异，但MVR却比治疗前降低，VT更延长，表明膀胱功能障碍并无改善。尿流率曲线两组治疗前大多呈低平，低平多波形或多波形曲线，治疗后针灸组11例恢复正常尿流图，8例较治疗前好转，11例无改善。对照组3例无改善，7例较治疗前更差，两组之间疗效有显著差异(P0.05)。 三、随访结果针灸组32例中29例进行了随访，最短2个月，最长1年，平均5.1个月。29例中有9例于疗程结束后仍坚持针灸巩固治疗，结果复查超声波残余尿均为阴性，而未坚持针灸巩固治疗的20例中，14例超
13、声波残余尿阴性，6例阳性，此6例残余尿量与疗程结束时比较，3例无变化，3例稍增加。讨论1.糖尿病性膀胱病变国内报道较少，针灸治疗本病所致慢性尿潴留至今未见专题报道。国外近几年来随着尿流动力学进展，对本病的研究资料逐渐增加，尤其对本病的早期诊断早期治疗更为重视，认为在早期，膀胱的神经病变经治疗可以逆转(15)。我们在糖尿病的血糖控制基本不变的前提下进行临床观察，结果针灸治疗组有效率为90.6%，而对照组无效，说明膀胱病变经针灸治疗后能获得显著疗效。且无任何副作用，值得临床推广使用。2.糖尿病性膀胱病变属于中医虚证，主要是消渴病日久阴损及阳，一般都发生在气阴两虚和阴阳两虚阶段。其病之本为真阴亏损，
14、耗伤精气，精不化气导致小便传送乏力，早期以肺肾气虚为主，气化不利，传送乏力则为轻度癃闭，后期阴损及阳，肾阳虚衰，不能温煦膀胱，导致气化功能失司，成为重度癃闭。治疗本病关键在于振奋气化功能，以补益肺肾资其气化为主，灸气海穴以调补元气，针水道，委阳穴以通利下焦，取列缺，照海两穴肺肾同治，且照海穴属足少阴肾经，为阴跷脉气起点，具有补肾益阴作用，肾阳虚衰加灸命名、肾俞、关元以温补肾阳。加强利水作用，深刺会阳 中膂俞系我们治疗尿潴留的经验穴，以往常以长针深刺治疗术后、产后尿潴留收到较好效果，故此二穴有约束膀胱，通利水道作用。由于治疗癃闭的关键在于振奋气化功能，故针刺手法采用提插补泻中的补法重插轻提，具有
15、补阳气、助气化的作用，经我们临床观察确实收到较好的效果。3.用尿流动力学方法进行研究，证明针灸能促使逼尿肌收缩，使残余尿减少甚至消失。针灸治疗本病的作用原理可能如下:针灸组治疗前后在血糖控制基本不变的情况下，为何针灸治疗膀胱病变有效呢?我们曾对针灸组病例在逼尿肌肌电图上作了即时效应的观察，针刺本组穴位均可见到逼尿肌肌电发放增加，其中尤以会阳、中膂俞最显著，水道次之，委阳、列缺、照海更次之；温灸关元、气海、命门、肾俞等也可引起逼尿肌肌电发放增加，但均次于会阳、中膂俞。针刺会阳、中膂俞为何能引起逼尿肌肌电发放最显著呢?我们通过穴位解剖，发现深刺会阳、中膂俞正好系盆神经丛所在地，而盆丛主要由骶椎的副交感神经节前纤维组成，同时交感于骶神经的节后纤维也加入盆丛，分布于膀胱、直肠、子宫等脏器(16)，故针刺此二穴感应能够直抵少腹膀胱及会阴部，所以临床上不仅对排尿功能障碍有显著疗效，对其他植物神经病变，如腹泻、阳痿、月经不调等也有改善作用，主要是兴奋了盆丛所致。有关针灸治疗本病的作用原理有待进一步研究。参考文献(1)钟学礼等:上海医药3(10):582，1980。(2)杨天权摘译:国外医学内科分册8(5):240，1981。(3)谢桐:内部资料，1979。
