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1、醫用關係的知識與權力成令方高雄醫學大學性別研究所Knowledge and Power in Professional-User RelationshipBy Ling-fang Cheng807高雄市十全一路高雄醫學大學性別研究所 醫病關係長期來深受詬病，近年來醫界也開始出現反省的聲音。本文提出以醫用關係的思考模式來重新思考這個醫療社會學中的核心議題。醫用關係中的醫療專業者不限於醫師，還包括護士與其他醫療專業者；而醫療使用者則包括所謂的病患與尋求醫訊的民眾。醫用關係的思考可以讓我們看到一個比我們熟知的醫病關係還更複雜的圖像：在診療情境具有相當的不確定性的情況下，加上醫療者和使用者都是多重認同
2、的主體，他們之間的互動具有多樣知識的交流和微觀權力運作的關係。因此，筆者主張不再以病人的滿意度和醫病溝通中的遵從醫矚為研究對象，而以知識和權力為醫用關係的問題核心之一。筆者以婦產科門診的經驗研究來說明，醫用互動時，在知識的交流方面，包括了醫學知識、社會論述與個人隱晦的知識。至於權力的運用，不是完全如我們預設的來自單方面醫療專業者，醫療使用者也會採取策略進行協商、挑戰甚至乾脆出走。本文的討論期望給予醫療專業者反省思考的空間，而使用者也可以認知到有充權的可能性。關鍵詞：醫病關係、知識、權力、多元認同、婦產科The doctor-patient relationship has long been
3、the target for critics, and some reflexive views on the topic recently emerging from the Taiwanese medical profession. In this paper, I propose using the professional-user relationship as an alternative approach to analyzing this core medical sociology issue. Here the professionals include doctors,
4、nurses and other paramedical staff, while the user population consists of patients and others using medical resources. I believe the professional-user relationship approach allows us to address the complexities of the issue better than the doctor-patient relationship as it is generally understood. D
5、ue to the uncertainty involved with medical diagnoses and treatment, and given the fact that both professionals and users are subjects of multiple identities, interactions between the two are filled with various kind of knowledge and took place at micro-power level. I therefore argue in favor of shi
6、fting the current research focus from patient satisfaction and compliance to professional-users knowledge and power. The gynecological encounters between the professionals and users serve as examples illustrating the nature of knowledge and power involved in such interactions- knowledge including bi
7、omedical knowledge, social discourses and tacit knowledge held by individuals, and power meaning held by professionals as we usually assumed as well as held by users adopting strategies to negotiate outcomes, challenge decisions or simply turn to other choices. The discussion aims to provide the pro
8、fessionals with ideas for reflection and to show users a possibility of empowerment.Key words: doctor-patient relationship, knowledge, power, multiple identities, gynecology. 在醫學上是沒有什麼絕對的東西。任何一個醫師如果絕對相信他的診斷是對的，或是感覺他所提供的治療是絕對有效沒有問題的，則這個醫師根本就不知道自己在講什麼，所以民眾必須避開這種醫師。-美國內科教授Berczeller在醫師和病人一書中的建議，引自王國裕(1
9、997)。現代醫療是一種科學，而診治病人的行為卻是超越科學的，換句話說，診治的行為是一種社會學，因為我們不能忽視人性因素與文化背景對病人的影響。-引自黃達夫(1999)用心聆聽：黃達夫改寫醫病關係一、 前言醫療糾紛是社會大眾最耳熟能詳，通常也最吸引媒體報導。很多人會怪罪於醫病之間的溝通出了問題，也有人認為這多少是因為病患權利意識的提昇所致。無論原因為何，醫療糾紛是醫病關係跌入谷底難以修復的表徵。民眾因就醫而受到致命傷害的消息時有所聞，而且由來已久。受害者家屬以民俗抗爭的方式（如抬棺、散冥紙）求取個人精神和肉體的補償，直到過去二、三年間才出現訴諸集體力量的自救團體，例如：中華民國醫療人權促進會，
10、愛滋感染者權益促進會、罕見疾病基金會和中華浮木濟世會（吳嘉苓 2000）。2000年12月台灣醫療改革基金會籌備處的成立，更說明醫病關係的嚴重惡化已令有識之士忍無可忍。 該基金會的成立源於婦產科醫療糾紛，2000年12月17日以發表台灣民眾的門診經驗和台灣民眾的拿藥經驗的調查報告作為其宣言的核心部份。近二年，醫界本身也開始正視到廣為民眾詬病的醫病關係，有幾位資深醫師出書，暢談他們行醫經驗中的醫病關係，強調醫師應該有視病如親、治病人而不是治病的態度（黃達夫 1999；賴其萬 2000）。2000年五月，在台大醫學院舉辦的醫學倫理研討會以醫病關係為主題，顯示醫界企圖集思廣益認真面對此問題。其實，台
11、灣學界很早就開始研究醫病關係。最早可以追溯到人類學家Arthur Kleinman的研究，他在1960年代末期收集不少因精神問題求醫就診的醫病關係資料(Kleinman 1980)。到了1980年代，醫病關係越來越受到關心公共衛生、衛生教育以及社會學等學界人士的重視（吳就君 1981；楊志良 1986；詹麗綺 1987；鍾國彪 1988；曲同光 1990；游祥祺 1990；鄭麗寶 1990；陳黛娜 1997；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿 1997；張苙雲1998a ;1998b；張玨、胡幼慧、張菊惠 1998；林文源 1998；成令方 2000）。雖然各方關心的議題各異其趣，但是基本上，大家都認為醫
12、病關係是當代醫療的重要議題，需要認真對待，這就是本文的緣始。到底台灣學界研究者為我們描繪出怎樣的醫病關係？綜合他們的研究如下：醫師與病人接觸的時間，依據Kleinman(1980)和鍾國彪(1988)的研究，約三分多鐘，按曲同光(1990)對基層醫師的研究，則是約六分多鐘。造成這樣的情形有些醫師歸因於健保的支付安排，醫師必須看太多的病人致使看診時間短促，以及醫療品質低落。 這類的意見常見於媒體報導。2000年4月30日筆者參加由台北市女性權益促進會舉辦的台灣女人與婦產科醫師的親密對談座談會，也出現這類的意見。在這短暫的接觸當中，有一半以上的醫師沒問與症狀有關的問題，絕少數的醫生會問到與病人家庭
13、和生活相關的問題（Kleinman 1980；鍾國彪 1988；鄭麗寶 1990）。在診斷過程中，醫師和病人之間的溝通問題很大，例如：很多病人沒有提供醫師充足的資訊，他們在看診時，成為隱形病人（張苙雲 1998a）；超過二分之一的病人說醫師不曾解釋他們生了什麼病（吳就君 1981）；醫師會因為病人是榮民或貧民而和他們的互動關係低（詹麗綺1987）；在溝通上，醫生使用的技術語言使病人 不易瞭解（Kleinman 1980；詹麗綺1987；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿 1997）。在決定開刀或深入檢查時，約有85%的病人沒有參與檢查的決策過程，而且病人與家屬對醫師有託付式的順從（鄭麗寶1990；張苙雲1
14、998a）。甚至有研究指出，在婦女進行子宮切除術前，醫師選擇性地提供手術資訊，誘使病患做出要做手術的決定（張玨、胡幼慧、張菊惠 1998）。我所訪談到過婦產科看診的婦女，很多是針對醫護人員不注重看診者隱私的抱怨，使得她們怯於踏進婦產科門診（成令方 2000）。由於診治效果以及醫病之間的溝通不良，病人傾向於逛醫師(doctor-shopping) ，四處比較（張苙雲 1998b）。不可否認，如果門診人數降低、看診時間增長，醫師問診時或許有更多的機會問詢病人，若加上病人也積極告知與病狀相關的訊息，醫療互動和溝通多少得以改善。然而，這樣的改善，並未挑戰到醫療關係的二個基本核心：醫師的專業知識與專業權
15、力，因此令人詬病的醫病關係在某一程度還是會繼續下去。為什麼醫療互動關係中，知識與權力是二個基本核心？我們都知道病人登門求醫的主要原因是相信醫療專業者擁有奧秘難解的知識(esoteric knowledge)，那是求診者沒法擁有的。然而，已有眾多社會學者研究歐美專業發展的歷史過程（參見 Larson 1977；Turner 1987；Collins 1990）指出任何一種專業知識要取得崇高的地位，必須藉著壟斷知識取得的方式（例如：提高門檻縮窄入門的管道），使學術機構為此專業知識背書（例如：高級學府授予學位），並獲得政府的支持以便在市場中取得獨佔的地位（例如：立法規範發執照給有特定資格的一些人），排擠其他專業（例如：婦產科對助產士的矮化定位），製造神秘令人崇拜的形象（例如：有特殊才能的人才適合從事此專業）。這是經過長期的歷史過程，醫療專業才能獲得如今的社會地位與權威（例如：醫療專業在台灣特有的崇高地位與日本殖民政策的規範特別密切。（參見陳君愷 1992；Cheng 1998）此外，如果這專業知識可以被簡化成一些原理和條例式的知識
