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1、AAA治疗的循证医学证据,首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 陈忠 李庆,AAA自然转归,平均增长率: 5 cm: 3-4 mm/ year 12月内破裂发生率:,* 除外直径，其他增加破裂率的危险因素包括：女性、吸烟、高血压等,小腹主动脉瘤随访频率,此时期的处理以降低危险因素为主。,Guessous I, Periard D, Lorensetti, Cornus J, Ghali WA. The efficacy of pharmacotherapy for decreasing the expansion rate of abdominal aortic aneurysms: a sy
2、stematic review and meta analysis. PLOS ONE 2008;3:e1895.,手术指征,紧急手术指征 动脉瘤破裂 出现动脉瘤并发症如下肢动脉栓塞 出现明显动脉瘤相关腹痛 择期手术指征 *男性动脉瘤直径大于5.5cm；女性大于5.2cm（欧洲） 动脉瘤直径增加明显： 6周增加0.7cm或1年增加1.0cm者,*Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlsse
3、r FJ, Setacci F, Ricco JB; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41 Suppl 1:S1-S58.,开放手术 Vs 密切观察,UKSAT (Powell - Lancet 1998) (Powell - Br J Surg 200
4、7) 病例数：1090 年龄：60 76 瘤体直径： 4.0 5.5 cms 开放手术 Vs 密切观察 死亡率并无显著性差异 手术死亡率为: 5.6% 5.8%,开放手术 Vs 密切观察,ADAM (Lederle NEJM 2002) 病例数：1136 年龄：50-79 瘤体直径： 4.0 5.4 cm 开放手术 Vs 密切观察 生存率及动脉瘤相关死亡率无显著差异 手术死亡率达: 2.7% 随访病例的破裂风险: 0.6%/year,结论：*保守治疗对于直径在4.0-5.5cm的 腹主动脉瘤患者更为安全和有益！,开放手术 Vs 密切观察,*Ballard DJ, Filardo G, Fowk
5、es G, Powell JT. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane DatabaseSyst Rev; 2008. CD001835.,EVAR Vs 密切随访,CAESAR (Cao - European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2011) 病例数：360 年龄：50 79 动脉瘤直径：4.1 5.4 cm EVAR Vs 密切随访 14.5% vs 10.1% of all-cause mortality 动脉瘤相关死亡率,
6、瘤体破裂及主要并发症发生率基本相同,腔内治疗具有微创的优势，是否能有益于小动脉瘤的早期治疗呢？,P. Cao, P. De Rango, F. Verzini, G. Parlani, L. Romano, E. Cieri and forthe CAESAR Trial Group Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR): Results from a Randomised TrialEuropean Journal of Vascular and End
7、ovascular Surgery, Volume 41, Issue 1, January 2011, Pages 13-25,EVAR Vs 密切随访,PIVOTAL (Ouriel - J Vasc Surg; 2010) 病例数：728 年龄：62 79 瘤体直径：4.0 5.0 cm EVAR Vs 密切随访 总体死亡率并无显著性差异,Ouriel K, Clair DG, Kent KC, Zarins CK. Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aorti
8、c aneurysms. J Vasc Surg; 2010 51:1081-7.).,结论： 目前的循证医学研究证实CAESAR, PIVOTAL及.Chichester screening trial 和 MASS 并不支持EVAR 可以替代保守治疗作为较小动脉瘤 （4.0-5.5cm） 的优先治疗方案！,EVAR Vs 密切随访,DREAM 新英格兰医学杂志 EVAR 1 柳叶刀,EVAR Vs 开放手术,OAR vs EVAR,DREAM (Prinsen NEJM 2004) 病例数：345 瘤体直径 5 cm 手术死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.2% (EVAR) 总体死
9、亡率和主要并发症发生率: 9.8% vs 4.7% EVAR1 (Greenhalgh Lancet 2004) 病例数：1082 瘤体直径 5.5 cm 手术死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.7% (EVAR) 再次干预率: 5.8% vs 9.8%,EVAR vs Open,近几年来近早中期研究结果,研究一,研究二,*研究一,目的: 基于美国联邦医疗保险系统的大样本数据，比较接受开放手术和腔内治疗患者的临床转归 方法: 从美国联邦医疗保险系统中选取了在2001-2004年期间接受过腹主动脉瘤治疗的患者，比较开放手术和腔内治疗的围术期死亡率、并发症率、长期存活率、破裂、再次介入率，并
10、且随访到2005年 总共有45，660名患者入选，其中名22，830名患者进行了腔内治疗，22，830名患者进行了外科开放手术（平均年龄为76岁，其中20%是女性）,*N Engl J Med 2008;358:464-74.,关键结果,重要信息,本研究和DREAM、EVAR 1等随机实验的结果一致，腔内治疗降低了围手术期的死亡率、合并症，及缩短了住院时间 本研究证实腔内治疗和开放手术有相似的长期生存率，并显示出在高龄组有更大优势 如果解剖条件适合，值得在任何年龄组考虑进行腔内治疗,* N Engl J Med.2010 May 20;362(20):1881-9.,*研究二结论,随机分组进行
11、腔内治疗和手术治疗的腹主动脉瘤患者随访6年后发现两组间长期生存率无显著性差异，腔内治疗组具有较高的再干预率。,新一代支架的近中期疗效评定,一 年数据比较,Endurant US IDE Data per Endurant Clinical Study Report Gore 2010 Clinical Update - Combined IDE Cohort Cook 2009 Clinical Update Standard Risk Cohort Endologix 2009 Clinical Update Infrarenal Cohort,结 论,对于小动脉瘤而言，保守治疗未必不是好的选择 EVAR相对于OPEN手术有较大优势，但二次干预率较高 新一代腹主动脉支架具有更优良的性能,谢 谢,
