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1、1、 项目安全策划 目录序号项目内容表单编号备注1项目安全策划及审批表1.12工程概况表1.23安全体系组织机构表自定4安全生产领导小组自定5安全管理人员登记表（B、C合格证）1.36安全生产目标自定7危险源（危害）辨识评价表1.48安全生产责任制自定9安全生产责任状自定10安全管理制度汇总表1.511施工现场总平面布置图自定12施工现场安全标志平面布置图自定13施工现场消防平面布置图自定14安全标志、标语、标牌登记表1.615重大危险源公示牌自定16责任制考核记录1.7安全策划书审批表 表1.1工程名称 编制人（项目经理） 编制日期 年 月 日评审意见评审部门负责人企业审批部门工程部门技术部
2、门安全部门审核企业安全总监：审批企业主管生产领导：工程概况表 表1.2工程概况工程名称光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程工程地址东湖新技术开发区邮政编码/所在区县东湖新技术所属街道光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)建设单位 负责人熊三平电话 监理单位 资质等级甲级负责人 设计单位 资质等级甲级负责人 总承包单 位 资质等级壹级负责人 开工日期 计划竣工日期 项目部概况项目经理 职称 联系电话 生产经理 职称 联系电话 项目技术负责人 职称 联系电话 项目安全负责人 职称 联系电话 安全监督概况安全管理目 标优良受 监安全站东湖新技术开发区受检登记日期监 督负责人 联系电话 注：1、项目技术负责
3、人为项目总工，安全负责人为安全总监，未设安全总监的为安全部负责人。2、 本表由项目安全负责人填写。项目安全管理人员登记表项目名称：光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程 表1.3 总承包单位武汉市西亚市政工程有限公司资质证编号 安全生产许可证编号 发证日期 项目经理 资格证号 编号 发证日期 项目安全总监（安全负责人） 资格证号安全考核合格证编号 发证日期 安全员 资格证号 安全考核合格证编号 发证日期 安全员资格证号安全考核合格证编号发证日期安全员资格证号安全考核合格证编号发证日期注：此表由项目安全负责人填写，若有单位变动，应及时变更。危险源（危害）辨识评价表 表1.4项目名称：光谷大道(泉
4、岗北路-龙泉小路)道排工程序号危险源名称场所风险等级控制措施要点1钢筋加工4（重大风险）违章作业2钢筋运输、存放5（不容许危险）防护缺陷3钢筋吊运3（中度风险）操作失误信号缺陷4钢筋绑扎、焊接4（重大风险）交叉作业防护缺陷灼烫伤害违章作业电光辐射有毒气体5模板安装、拆除4（重大风险）操作失误6模板运输、存放5（不容许危险）堆放不当消防缺陷违章作业设施缺陷防护缺陷7混凝土搅拌4（重大风险）振动、噪声危害粉尘危害8混凝土运输4（不容许危险）机械伤害物体打击物体打击9混凝土浇筑4（中度风险）物体打击高处坠落10砖、砌体工程5（不容许危险）物体打击高处坠落11“四口”防护5（不容许危险）高处坠落12临
5、边防护5（不容许危险）高处坠落物体打击13安全网搭、拆4（重大风险）物体打击高处坠落14管道安装4（重大风险）装卸危害防护不当15电焊4（重大风险）有毒气体光危害16钢筋切断机4（重大风险）违章操作17电焊机4（重大风险）违章操作有毒气体光辐射18对焊机4（重大风险）违章操作光辐射19钢筋弯曲机4（重大风险）违章操作20切割机4（重大风险）违章操作21圆盘锯4（重大风险）违章操作噪声防护缺陷22手持电动工具4（重大风险）违章操作23危险品仓库4（重大风险）消防设施设置不当24木工棚4（重大风险）易燃物质未清理消防设施设置不当25机械用电5（不容许危险）接线不规范线路老化绝缘皮破损接地设置不当2
6、6照明用电4（重大风险）接线不规范线路老化绝缘皮破损编制人：审核人：安全管理制度汇总表 表1.5安全管理制度汇总表编号工程名称光谷大道(泉岗北路-龙泉小路)道排工程施工单位武汉市西亚市政工程有限公司序号编号安全管理制度名称保管部门备注填表人：日期：安全标志、标语、标牌登记表项目名称： 表1.6序号名称内容材质规格设置地点数量进场时间备注注：此表由项目安全部门负责填写。安全生产责任制考核记录 表1.7单位名称项目名称被考核人考核时间序号考核项目扣分标准应得分扣减分实得分考核结果100处理意见被考核人签字考核人签字2、 安全技术管理 目录序号项目内容表单编号备注1施工组织设计、安全专项施工方案登记
7、表2.12施工组织设计审批表自定3安全专项施工方案审批表2.24专家论证记录自定施工组织设计（安全专项施工方案）登记表 表2.1工程名称编号施工单位序号编号专项名称报审时间保存部门填表人日期安全专项施工方案审批表 表2.2方案名称施工单位编制人（签字）项目总（主任）工程师（签字）送审日期审批日期审核意见：技术部门（签字）： 年 月 日审核意见：安全部门（签字）： 年 月 日审核意见：工程部门（签字）： 年 月 日审核意见：其他相关部门（签字）： 年 月 日审核意见：审批单位：（盖章）审批人： （签字） 年 月 日3、 消防、临建管理 目录序号项目内容表单编号备注1消防专项方案自定2现场临建验收表3.13施工现场消防设施验收表3.24动火申请、审批记录3.3
