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1、CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD及SHPT的机制及表现活性维生素D受体钙敏感性受体神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力钙磷代谢紊乱心血管病变甲状旁腺 C a2+ 骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗；转移性钙化，全身多脏器损害活性维生素D血磷 25（OH）DGFR 注：1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。2.肾脏是合成活性维生素D（制剂有1,25(OH)2D3及 1-ct羟维生素D3）重要场所。3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表
2、现。CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。我国目前对CKD-MBD的治疗现状：很少早期检测与治疗，常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。治疗方法、药物剂量、疗程不统一。治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。PTH过度抑制导致ABD的发生。钙磷乘积过高导致转
3、移性钙化严重。甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降，血磷排泄下降，继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进，以加强血磷的排泄，所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。出现这种治疗结果其原因可能与多种因素有关:如对于血液透析患者每次血液透析仅能移除800 mg磷,血磷的清除是不充分的;透析患者由于蛋白质消耗过多,对蛋白质的需求相对增加,通过减少磷的摄入量来控制高血磷的效果也是有限的;目前碳酸钙虽然作为
4、一线磷结合剂使用,但结合磷能力较差等。在维持性血液透析的患者，肌酐水平升高提示透析不充分或摄入较多高蛋白，两者均可导致高磷血症进一步加重SHPT。透析龄与iPTH相关，且是SHPT的危险因素（iPTH的升高提示SHPT的发生）。这是由于透析时间越长，活化维生素D的缺乏、低钙及高磷血症对甲状旁腺刺激的时间就越长，患者的iPTH就越高。1. 关于血磷的控制 残肾功能下降，磷排除减少；高磷导致骨吸收增加，引起骨骼释放磷；磷的摄入增高；活性维生素D增加肠道磷吸收；透析清除有限。这些因素共同导致高磷血症。高磷血症指血磷高于1.46mmol/l（4.5mg/dl）,高磷血症是CKD患者的常见并发症，可见于
5、80%的透析患者。血磷水平预示CKD和非CKD心脏病患者的CV死亡风险；高血磷直接导致CKD死亡率增加；高钙磷乘积导致CKD血管钙化和死亡率增加；高血磷直接导致（SHPT）。国际指南关于钙磷控制的目标。KDOQI:CKD5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷的目标应为：3.5-5.5mg/dl(1.3-1.78mmol/l);在任何期都应血钙在正常范围内8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。KDIGO:CKD3-5期患者，无论透析与否血磷应维持在正常范围2.5-4.5mg/dl(0.8-1.45mmol/l);血钙应维持正常范围8.5-10.5mg/dl(2.1-2.63mmo
6、l/l)。KDIGO较KDOQI控制更加严格，担有相应的循证医学证据。1.1关于摄入的控制血磷是在食物中摄取，但是慢性肾衰竭透析的时候如果严格控制血磷的摄入则意味着，蛋白质的摄入受到严格控制，常导致营养不良，得不偿失。K/DOQI建议：CKD5期伴高磷血症者每日磷摄入量800-1000mg；蛋白质摄入量严格控制在1.2g/kg/d(含磷1000-1400mg，40%病人磷摄入量1000mg/d);减少含磷高食物摄入，磷/蛋白质比值为12-16mg磷/g蛋白质。1.2血透与降血磷 法国Tassin中心报告：血透5-6h/次，3次/周，高磷血症为18%，7-8h/次，3次/周，高磷血症为10%；每
7、日透析3h亦可提高血磷清除，甚至可停用磷结合剂；每日夜间透析8h磷清除是常规血透的两倍。1.3磷结合剂及降血磷的药物目前磷结合剂主要分为传统的磷结合剂和非铝、非钙结合剂。目前，碳酸、醋酸钙是临床常规应用的磷结合剂。醋酸钙溶解度比碳酸钙大1000倍，与磷的结合能力强（醋酸钙每吸收1mEq钙结合6.8mg磷，碳素钙结合2.5mg磷）。服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应1500mg（醋酸钙含元素钙25%，碳酸钙含40%）。iPTH300pg/ml,Ca8.4mg/dl,CAC积分30。随机分为两组：标准治疗组（n=165，灵活剂量的活性维生素D治疗）；盐酸西纳卡塞+标准治疗（n=165）。观察1年
8、。主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比。ADVANCE研究的结论：第一个评价盐酸西纳卡塞对血管钙化进展作用的RCT研究西纳卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋势，尽管主要终点未达到统计学的显著差异两组的不良反应相仿结果提示包括西纳卡塞在内的治疗方案有利于减少心血管钙化的进展。还有临床相关研究：Nephrol Dial Transplant 23:328-335,2008.论坛课件资料71页。1.3.4爱西特（药用炭片，详见后附说明书） 爱西特联合大黄类制剂协助控制慢性透析患者血磷水平的研究（中国血液净化，2011年第三期）1.3.5：活性维生素D（制剂有1，25(OH)2D3及 1-ct羟维生素
9、D3）在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用（详见后附）2.关于继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)进展概述：SHPT是常见的慢性肾脏疾病的并发症之一，是一种全身性的疾病，尤其重要的是与心血管并发症相关，高PTH和高血磷是CKD患者死亡的重要死亡风险因素。并非所有的慢性肾衰竭病人都出现SHPT，高危因素：透析时间长（10年以上的透析患者患病率达90%）；女性；长期高磷血症患者。当GFR30ml/mil时，需要检测PTH。SHPT是可治愈的疾病，积极的药物治疗可以控制多数患者的病情。SHPT特点：普遍性、全身性、致残性、致死性。2.1.国际指
10、南的对iPTH控制的新目标 KDIGO iPTH根据不同CKD分期，设置不同的目标，CKD3期:iPTH70pg/ml, CKD4期:iPTH大于5年；多枚增大甲状旁腺；上颌骨改变为主，首先表现为牙缝增宽，上下颌不能咬合。（河马脸）2.2.2退缩人综合症（shrinking man syndrome，SMS） 1981年美国最先报告：中年，男性为主；身高缩短3cm，胸及腰椎椎体压缩性骨折，鸡胸及驼背，双手几乎及膝；长期透析不充分，长期高磷血症；没有规范的治疗SHPT，包括检测iPTH、钙磷；长期高PTH状态；病程大于5年；女性常合并Sagliker 综合症。2.3.治疗措施2.3.1控制血磷（详见上文）及血钙，合理应用活性维生素D（详见后附）。 控制血磷
