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1、CTV及MRV对深静脉血栓形成 的诊断价值及其比较诊断 大连医科大学附属第一医院 郎志谨,、,从近年来国内外研究的进展，已明确认为肺血栓栓塞（PTE）及深静脉血栓形成（DVT）这两种病变是一种病理过程的不同表现（Kakker, Ferretti等）。总称为静脉血栓栓塞症。（Venous thromboembolism. VTE）,据统计PTE发生率为60-70例/10万人口（引自BTS Guidelines，2003年6月）。在德国每年30万人发病（Eur Radiol，2002）；美国统计DVT及PTE的发病为30-60万人；DVT的发病人数为每年500万。而Monvel (Chest，19
2、92)认为60%的DVT病人可导致PTE，而90%的PTE是来自DVT。,早期诊断早期治疗显著改善了病人伴有血栓栓塞性疾病予后，尤其是及时诊断及防止静脉血栓形成，以避免形成PE，是摆在我们面前很重要的问题。,DVT影像学诊断，如CTV及MRV对DVT的非创伤性诊断，是非常有意义的。而在本文中，我们特别推荐及讨论了间接性静脉造影术对DVT的诊断价值。,一、下肢静脉系统的X线解剖,下肢静脉解剖：分为深静脉组及浅静脉组。深静脉与动脉伴行，下肢深静脉包括股静脉总干、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉。大隐静脉为最大的浅静脉，位于大腿内侧注入股静脉，小隐静脉在腿的外侧注入腘静脉 ，少
3、数可在大腿下三分之一注入大隐静脉。,二、CT静脉造影术,（一）直接CT静脉造影术（CTV）,直接CTV为了下腔静脉及全腿静脉很好显示，直接从足部静脉注入CT造影剂（CTV），造影用非离子碘如ultravist ,omnipaque 40ml，用200ml盐水稀释，2ml/sec，注入完毕后延迟35秒，扫描长度100cm。从踝部到下腔静脉，单层螺旋pitch为2，多层SCT可用1:6 ，120kv，250mA，5mm层厚。可以扫描后三维MIP重建或用VR（Volume Rendering ）。,（二） 间接性CT静脉造影术 （Indirect CT venography ） 或称CT静脉造影术及
4、肺动脉造影术（CT venography and pulmonary angiography ,CTVPA）,该方法是由Loud氏于1998年首先提出，是一种诊断的方法，可以同时获得PTE及DVT的情况，是应用CTPA而不另加造影剂及无需另外的静脉注入造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉可以迅速显影，而发现有血栓形成。 该造影术是将血栓栓塞视为一整体性疾病，使用一种快速单一的检查方法，找出病因（静脉）及靶器官（肺动脉）的血栓拴塞。,我们从2003年3月至2003年10月共有肺栓塞病例61人，均进行了间接法静脉造影术，下肢深静脉血栓37例，占该组病例60.8%。,间接性静脉造影术，先行肺动脉造
5、影，其方法如下：,1、单层螺旋CT诊断肺动脉栓塞的技术条件与方法,扫描机型： Philips产Tomoscan AVE-1螺旋CT机,扫描范围： 从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉， 由头 侧向足侧或从足侧向头侧扫描，共长 约120-150 mm 扫描参数：螺距： 1.7-2.0 层厚： 3mm，层厚薄易于显示亚段肺动脉及分支 扫描时间：1秒。 矩阵： 512512或320320 FOV： 3333-3535cm 电压： 120KV 电流： 200mA,造影剂： 非离子碘对比剂，优维显(Ultravist，300mgI/ml) 或欧乃派克(Omnipaque 300mgI/ml)等 注射方式
6、： 采用高压注射器注入 注入部位： 左或右侧肘静脉 造影剂总量： 100-120ml 流速： 3.5-4.0ml/秒 延迟时间： 12-15秒,2、多层螺旋CT诊断 肺动脉栓塞的技术条件与方法,多层SCT（MSCT）是近年来发展的CT新技术，较单层SCT有许多优点,是将常规CT的制约因素：薄层，速度，覆盖面三方面进行有机的结合。,(1)、亚秒扫描，目前最快已达0.37s.采集信息快，每次可扫描4层16层。目前已增至32-40层. (2)、MSCT提高了低密度对比分辨力和空间分辨力，与单层螺旋CT相同的低对比分辨力可降低30%毫安量，空间分辨力提高一倍。,(3)、自动设定螺距的扫描技术：一次可长
7、距离扫描，因此可得到大容量信息，用于各种重建及后处理功能，由于多个探测器快速采集，增加了诊断小肺动脉栓塞的可能性，一次屏息16.9秒可获125层1.25mm 厚的肺动脉图像。,(4) 、计算机后处理功能强，减少图像噪音，可以获得良好的二维重建和三维CTA图像，如表面遮蔽显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR )等，亦可进行SCT血管内窥镜，可以在几十秒钟内完成。 (5) 、增强扫描时，节省造影剂。 (6)、速度提高24倍。,扫描范围： 从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉， 由头 侧向足侧或足向头侧扫描 共长约120-150 mm 扫描参数：距阵： 512512 层厚： 1.2
8、52.5mm，易于显示亚段肺动脉及分支 螺距： 3:1 （High Quality，HQ），如病人屏气困 难则采用6:1（ High Speed，HS） FOV： 3235cm 电压： 120KV 电流： 220280mA 旋转时间： 0.5-0.8 秒 （部分病人可加心电门控扫描）,扫描机型：GE公司产Lightspeed Plus 4层CT机,造影剂： 非离子碘水溶液， 优维显 ( Ultravist，300 mgI/ml) 欧乃派克( Omnipaque 300mg I/ml) 注射方式： 采用高压注射器注入 注入部位： 左或右侧肘静脉 造影剂总量： 100 ml 流速： 3.5-4.0
9、ml/秒 延迟时间： 12-15 秒 总扫描时间：9-20 秒,造影剂： 非离子碘水溶液， 优维显 ( Ultravist，300 mgI/ml) 欧乃派克( Omnipaque 300mg I/ml) 注射方式： 采用高压注射器注入 注入部位： 左或右侧肘静脉 造影剂总量：80- 100 ml 流速： 3.5-4.0ml/秒 延迟时间： 12-15 秒 总扫描时间：15-16 秒,3、间接性CT静脉造影术是非常有用的方法，即在SCT肺动脉造影术后，不用添加造影剂，延迟2分半钟至3分钟后行轴位扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉等显影的方法。其技术技术条件与方法如下:,扫描方法：病人仰卧于
10、检查台上，应用单层或多层 SCT技术（见上述）,在完成SCT肺动脉造 影术后，不用再添加造影剂，在原来注入 造影剂基础上延迟2分半至3分钟（150-180 秒）后行横轴位扫描。 扫描范围：从小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘， 扫描层厚：5mm 层距：30mm 层数： 一般为25-30层，视病人的身高而定 注意：扫描前将足跟用毛毯或枕头垫好，以避免腓肠 肌静脉受压迫而显影不佳。,多层螺旋CT在下腔静脉血栓诊断及滤器置入术后随访中的应用,在评价静脉显影情况可分为四级： 1、很好：静脉如股总静脉显影的浓度，大 于邻近肌肉，与股动脉显影相等。 2、好： 静脉如股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，而低于股动脉显影
11、。、 3、较好：静脉如股总静脉显影的浓度，等于邻近肌肉，与股动脉显影相等。 4、较差：股总静脉显影的浓度低于邻近肌肉及股总动脉。,我们体会间接性静脉造影术的优点是： 1、 造影剂是应用肺动脉造影循环至静脉内的造影剂。不用另加造影剂。 2、 当肺动脉造影增强适度时，可以最大限度的增强盆腔及下肢静脉。 3、 仅增加3-4分钟检查时间。 4、 一次检查可获得DVT及PE情况，以制定治疗指导方针。 下肢股、腘静脉的DVT的诊断敏感性97%，特异性100%，阳性预测值为100%，阴性预测值99%。,肺动脉显影情况与静脉显影的好坏有关，故必须肺动脉显影CT值在200Hu以上，才能使静脉显影为好,磁共振静脉
12、造影术（MR veuography，MRV）,（一）TOF MRV（Time of Flight） 时间飞逝法的MRV技术，是利用流动血液的信号增强幅度而成像，用2D TOF法,（二）造影增强MRV： 直接3DCE MRV法,2、应用Clariscan 30,1、应用GdDTPA,DCEMRA 应用Clariscan 30 冠状位像,DCEMRA 应用Clariscan 30 轴位像,（三）动脉减影法静脉增强MR静脉造影术（Venous enhanced substracted Peak arterial MRV，VESPA MRV） 该方法由Fraser提出（2003年）并与普通静脉造影相对
13、比，敏感性与特殊性为100%，,应用了两次减影方法，应用3DFGR系列（GE公司，1.5T）TR/TE=6/1.3，, 层厚3.5mm，512x256，26层/35s.频率方向垂直于横断面，单个扫描野方向垂直于横断面，单个扫描野500mm，包括下腔静脉下部510cm至髂静脉及股静脉，应用GdDTPA 20mg，以1ml/sec的速度注入肘前静脉，在首次采集后15秒注入；然后用20ml盐水冲洗，共扫描8次，获取8幅图像，一次扫描时间为30s, 扫描前用气囊60X9cm，放在膝关节处、腓肠肌处及腿部，充气后固定局部，应用双减影系列减去动脉影及背景信号，而存留静脉影之总和。用MIP法冠状面成像，采集
14、时间及后处理,（四）非血流依赖性小腿MR静脉造影术（Flow Independent Magnetic Resonance Venography of the calf） 由Gallix 2003年提出，利用血流内在的MR特性，使血管与周围组织信号分开，显示周围静脉尤其是小的慢血流的肢体血管，并可见小静脉丛。,是利用T1、T2及化学位移压制静脉周围组织的背景，我们用的机器是GE 1.5T Signa, 技术条件是TR=3000ms ,TE=60ms,TI=150ms,层厚7mm，256X512，30cm以上用饱和抑制，16层，NEX=3，置一气囊于大腿部，可充气至50mmHg，冠状采集，用MI
15、P重建。然后放开气囊再重复一次。,二、DVT的MRV表现 可见血栓形成的低信号充盈缺损，个别血栓也可呈高信号，必须在造影前发现，亦可见静脉分支不充盈而突然中断，并可见侧枝循环形成，浅静脉可见曲张。,几种检查方法的比较影像学： 1. 超声检查：下肢超声检查对发现DVT是具有重要意义，血管超声检已成为彩色Doppler血流显像的一个重要部分，可获得血栓，血管壁，血管腔，和血管周围结构的二维图像，可判断血栓部位，确确定病变范围。US诊断下肢DVT，适用于膝关节以上，腹股沟以下的深静脉，而对下腔静脉及小腿静脉显示不佳 超声检查的敏感性88-98%，特异性97%-100%。但在肥胖病人及腿部水肿的病人显
16、影不佳。,2.下肢静脉造影术：在DSA下进行，是一种创伤性方法，可以有并发症，如过敏反应，肾毒性及静脉炎,3直接性CT静脉造影术与间接性CT静脉造影术比较，该方法为有创伤性，且注入静脉易发生血栓形成。若深静脉血栓形成，可从浅静脉注入，仅浅静脉易显影，浅静脉充盈时，可压迫深静脉，深静脉不易显影，现多已不用。间接性CT静脉造影术是一种可靠的诊断方法，如无碘过敏的病人是首选的诊断的方法，无创伤性。一般无并发症 。,4MRV是近年来发展的一种影像学检查方法，MRV的优点在于无创伤性、无X线曝射问题，可以不用碘作造影剂，对碘过敏的病人可用MRV，而且后处理功能很强，进行三维重建可以多种方向观察血管为其优
