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1、.,阿片类药物的滴定,.,滴 定,.,滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题,.,阿片类药物的滴定,滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。,充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量,.,阿片类药物的滴定时机,未使用过阿片类药物的患者 弱阿片类药物疗效不满意，需更换为强阿片类药物的患者 使用强阿片类药物的患者，因疼痛性质程度改变，需要调整为更高剂量者 长期用药不足，需要快速高强度干预者,.,滴定前注意事项,肿瘤急症疼痛： 骨折、脑转移、感染、穿孔、梗阻等 阿片耐受与否： 剂量的
2、调整、药物的选择,.,滴定前熟知的数据,吗啡口服：非口服 3:1 吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:1 芬太尼：吗啡缓释：羟考酮缓释 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.,.,滴定前熟知的数据,吗啡半衰期 3.5-4h 解救量 ：全天总量10-20% 静脉评估：15分钟 肌注评估：30分钟 口服评估：60分钟,.,滴定前熟知的数据,疼痛强度 剂量增幅 7-10 50%-100% 4-6 25-50% 2-3 25%,.,滴定原则NCCN,.,滴定原则NCCN,.,滴定方法,即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4
3、h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20% 以此方法疼痛调整NRS2分，改为等效缓释剂型。,.,滴定方法,缓释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡缓释片10-30mg q12h, 解救量=吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20% 以此方法疼痛调整NRS2分。,.,简化滴定法,奥施康定滴定法（未使用阿片类药物） 第1天：固定量= 奥施康定10mg q12h, 解救量=吗啡即释片5-10mg q1h-prn 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20% 以此方法
4、疼痛调整NRS2分。,.,简化滴定法,奥施康定滴定法（使用阿片类药物） 第1天：固定量=前24小时所需阿片类药物总量，转化 为等效的奥施康定再除以2,(q12h) 解救量=吗啡即释片(总固定量的10-20%) 第2天：固定量=前日总固定量(奥）+总解救量（吗） 解救量=当日总固定量的10-20% 以此方法疼痛调整NRS2分。,.,疼痛评分 控制至13,.,滴定后续问题,爆发痛：速效吗啡，剂量24小时口服量的10-20%。,1/10患者需提高单次剂量，或增加给药频率。,.,如需增加剂量，按原来剂量25%-50%增加，无需增加次数.,每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量,当爆
5、发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时控释剂量的1/4-1/3.,从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。,正确滴定: TIME原则,.,数千年,未知,.,病例一,患 者: 张XX，男性，农民，75岁 诊断：胃腺癌 IV期 肝脏转移 疼痛治疗： 部位：腹部钝疼 服药：氨酚双氢可待因1片tid,3天 评分：NRS 8分,.,滴定过程-第1个24小时,.,原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。 本患者： 固定量： 吗啡 40mg 解救量： 吗啡 75mg 第2日药物： 吗啡总量 115mg 转换为： 美施康定 60mg po q12h 以此类推，滴定同第1天。 维持量：
6、美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗,滴定剂量转换,.,病例二,患 者: 石X，男性， 43岁，住院号2012xx569 诊断：小细胞肺癌（广泛期） 多发骨转移 肝脏转移 左肾上腺转移 疼痛治疗： 部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活动后为主。 服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 2周，偶加服氨酚羟考酮 1片 tid。 评分：NRS 8分,.,第一天滴定,初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg 氨酚羟考酮15mg19.875mg 阿片耐受患者 第1天 基础量：奥施康定 40mg po q12h NRS 8分 解救量：硫酸吗啡 20mg 1h NRS 6
7、分 硫酸吗啡 20mg 2h NRS 4分 硫酸吗啡 20mg 3h NRS 3分 硫酸吗啡 10mg 4h NRS 1分 观察 动态评估 12 h NRS 1分 奥施康定 40mg po 动态评估稳定 16h NRS 5分 硫酸吗啡 20mg 17h NRS 2分 观察 23h NRS 3分,.,第2日 前日量： 奥施康定 80mg+硫酸吗啡即释片 70mg 基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg 稳定量：奥施康定 70mg q12h po 综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po,后续滴定,.,癌痛药物如何选择,曲马多,吗 啡,美施康定,多瑞吉,吗 啡,奥施康定,.,目的 、 安全、有效,.,镇痛，我们需要,方便 快速 安全 高效广谱 长期稳定 生活质量高,.,总结：体会与心得,滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定）,原则下的灵活机动（药物、途径、起始量） 规范中的严谨细致 （最大量）,按时按需的结合 （爆发疼）,.,THANKS！,
