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1、.,1,连续性血液净化治疗,（一）基本概念及原理,2,连续性血液净化治疗,一、概念及概述 二、清除机制 三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式 四、其他相关概念,3,第一部分 概念及概述,4,CBP的概念,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。,5,起源及发展史,6,起源及发展史,7,起源及发展史,8,起源及发展史,9,起源及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除
2、溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切,10,CBP的优点,平稳的血流动力学。 持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。 不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高。 有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。 有利于营养和支持治疗 。,11,CBP包括一系列的治疗方式,CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF AVSCUF VVSCUF CHFD HVHF CPFA,12,与CBP有关的英文缩写,13,CBP包括一系列的治疗方式,CAVH CVVH C
3、AVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF AVSCUF VVSCUF CHFD HVHF CPFA,连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析 连续性静静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性高流量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附,14,透析模式：血液透析 血液滤过 超滤 吸附 血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉,15,16,第二部分 清除机制,17,CBP的清除机制,溶质的清除： 弥散（diffusion） 对流（convection） 吸附（absorption）,水的清除
4、： 超滤（ultrafiltration） 渗透 （）,18,溶质的清除,19,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 多采用纤维素膜,20,弥散模式图,21,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 多采用合成膜,22,对流模式图,23,弥散与对流的比较,透析对
5、小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,back,24,吸附,溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流、免疫吸附等模式中,25,吸附模式图,26,全血吸附,27,血浆吸附,28,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差,29,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,30,水的清除原理：,超滤：水在
6、压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。,31,第三部分 CVVH、CVVHD、 CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式,32,CVVH连续性静静脉血液滤过,HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。,33,QB,QE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVH原理,对流（吸附）清除溶质,Q
7、R(1,000-45,000ml/h),Post-filter replacement fluid,34,实现的CVVH装置：,血液滤过机器(床边CRRT机） 血液滤过器 置换液 管路,35,床边CRRT机,多泵系统 血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵 液体平衡控制系统 加温系统 空气捕获器（静脉壶）监控系统 无透析液装置,36,血液滤过器,高通量血液滤过器。 中空纤维型血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。,37,置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为
8、保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 直接进入血液，必须无菌、无致热原！,38,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,39,置换液离子浓度mEp/L,40,置换液补充途径,前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法：在滤器后的静脉管道中输入,41,前稀释： 优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次） 适用于： UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 病人
9、红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释： 优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。 适用：所有无特殊需要的CRRT治疗,置换液的前稀释和后稀释,42,43,44,CVVH管路,血泵,动脉压监测,滤前压监测,前置换液泵,置换液泵,置换液,废液,肝素泵,滤器,超滤泵,漏血检测装置,超滤压监测,静脉压监测,空气捕捉器和检测器,空气检测夹,45,CVVHD,连续性静静脉血液透析 HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜 两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分 子清除至体外。 通过弥散的原
10、理清除溶质 通过超滤的原理清除水分 需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡,46,血液透析装置：,血液透析机 水处理系统 透析液 血液透析器 管路,47,QB,QE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVHD原理,弥散清除溶质,QD(1,000-2,500ml/h),48,透析与血滤的比较,血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的，比血透（通过弥散的原理）更接近生理性 血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，清除中大分子等方面有血透无
11、法比拟的优势. 临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势,49,透析器与滤器,低通纤维素膜的特点 生物相溶性差 不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。 无吸附功能。 对中分子清除能力差。,高通合成膜的特点 较好的生物相溶性。 阻止反超现象。 较强的吸附能力（如AN69膜）。 对中分子物质的清除率高。,50,IHD与CBP常用的治疗参数,51,CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过,概念： CVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的
12、肾脏替代疗法。,52,CVVHDF,结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要置换液和透析液,53,QB,QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h),QB,CVVHDF原理,对流和弥散联合清除溶质,QR(1,000-2,000ml/h),QD(1,000-2,500ml/h),54,血液透析滤过原理图,55,V,V,PV,PA,high-flux,HDF,Postdilution,Predilution,56,SCUF,定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水
13、分和溶质的目的。 等渗脱水无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多,57,QB,QUF(100-300ml/h),QB,SCUF原理,治疗容量负荷过多,无溶质清除,58,各种CBP技术的主要特征,59,其他几种CBP的模式,CHFD：连续性高流/通量透析 HVHF：高容量血液滤过 CPFA：连续性血浆滤过吸附 血浆净化疗法：血液灌流（HP） 血浆置换（SPE） 免疫吸附（IA） 双重血浆滤过（DFPP）,1.应用高通量滤器 2.弥散、对流、吸附 3.透析液逆向输入 4.两个泵控制超滤率 5.不用置换液,1.每天置换液
14、输入量超过50L 2.增加血流动力学稳定性 3.炎症介质清除率高,1.血浆滤过器分离血浆 2.滤过的血浆进入吸附装置 3.净化的血浆返回体内,60,A,V,PV,PA,high-flux,High-flux HD,61,血液灌流原理图,62,血浆置换原理图,63,血液双重滤过原理图,64,血浆吸附原理图,65,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,66,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素
15、 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,67,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,68,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血
16、液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,69,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,70,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,71,第五部分 其它相关概念,72,透析率：评价透析器的效果 超滤率：评价滤器的效
