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1、（管理统计套表）排放污染物申报登记统计简表排放污染物申报登记统计简表（试行）申报年度：行政区划代码-单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）（业主姓名（签章） 身份证号码）填表人 报出日期： 年 月 日国家环境保护部制制壹、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位及排污口基本信息1.单位地址区(县)乡、镇及街(道、路)号2.位置环路内2.位置环路内3.中心经度5.单位环保机构名称7.联系人9.邮政编码4.中心纬度6.专职环保人员数8.电话/传真10.电子邮件11.投产（开业）日期年月日12.上年生产（运营）天数13.年末职工人数14.企业规模15.单位类别16.登记注册类型
2、17.隶属关系18.行业类别19.开户行20.帐号21.总营业面积（平方米）22.所属工业开发区23.餐位/座位/床位/车位（个）24.年实际污水处理量（吨）25.医院等级壹级、二级、三级、无26.医院使用无水消毒剂名称27.医院使用无水消毒剂消耗量（吨）28.上年总产值（万元）29.上年利税金额（万元）30.上年“三废”综合利用产品产值（万元）31.上年末固定资产原值（万元）32.环保设施原值（万元）33.污水治理设施数（套）34.污水治理设施处理能力（吨/日）35.上年污水治理设施运行费用（万元）36.锅炉数（台）39.其中烟尘排放达标数台蒸吨/小时41.工业炉窑数（座）42.其中烟尘排放
3、达标数（座）37.锅炉总蒸吨数40.其中二氧化硫排放达标数台蒸吨/小时43.其中二氧化硫排放达标数（座）38.锅炉用途生产运营采暖备用45.废气治理设施处理能力（标立方米/时）47.脱硫设施数（套）48.脱硫设施脱硫能力（千克/时）44.废气治理设施数（套）46.上年废气治理设施运行费用（万元） 49.重点污染源级别国控省控市控否50.供暖面积（万平方米）51.排污许可证编号52.排污许可证发证日期53.上年缴纳排污费总额（万元）54.上年环境违法罚款（万元）55.主要产品名称56.计量单位57.上年实际年产量58.主要原辅材料名称59.计量单位60.上年用（耗）量表内指标关系：3132，13
4、6，3639，3640，4142，4143，4447本表中带“”的内容，在第壹次申报时填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写表1-1-附表1污水排放口情况申报表1.排放口名称2.编号3.位置4.经度5.纬度6.功能区类别7.排放去向8.排入的污水处理厂名称9.水体名称10.污水排放规律11.备注(3)本表按实际情况填写，如果是第壹次申报请认真填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写表1-1-附表2废气排放口情况申报表1.排放口名称2.编号3.位置4.经度5.纬度6.功能区类别7.排放口类型8.废气排放规律9.废气排放方式10.烟囱高度(米)11.烟囱出口内径(米)
5、12.备注(3)本表按实际情况填写，如果是第壹次申报请认真填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写排放方式：有组织排放、无组织排放、其他表1-1-附表3噪声测点申报表1.测点名称2.位置3.对应噪声源名称及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.备注(3)本表按实际情况填写，如果是第壹次申报请认真填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写表1-1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表1.序号2.设施名称3.规格型号4.单台出力（蒸吨/小时）5.地点6.用途7.使用燃料名称8.运行时间(小时/年)9.排向的排口名称及编号10.治理设施名称及编号11.在线装置名称及
6、编号12.备注(5)本表按实际情况填写，如果是第壹次申报请认真填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写表1-1-2污染物排放在线装置情况申报表1.编号2.在线装置名称3.规格型号4.类别5.监测项目6.投入使用时间7.运行费用（万元/年）8.备注(10)本表按实际情况填写，如果是第壹次申报请认真填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写表1-1-3上年污染治理设施情况1.设施编号2.治理设施名称3.固定资产原值（万元）4.污染类别5.处理污染物名称6.处理方法7.设计处理能力8.实际处理量9.去除效率10.处理前浓度11.处理后浓度*12.排向的排放口名称及编号13.
7、运行天数14.运行费用（万元）15.投入使用日期(8)备注：1、计量单位：设计处理能力-污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；年实际处理量-污水（吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。处理前浓度污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）处理后浓度污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。本表按实际情况填写，如果是第壹次申报请认真填写，如果以前填写过且且没有发生过变化，本次能够不填写表1-2上年污水及污染物排放情况1.年用水总量（吨）2.其中新鲜用水量(吨)4.年污水排放总量（吨）5.其中达标排放量(吨)7.
8、污水排放口数量(个)3.其中重复用水量(吨)6.其中超标排放量(吨)8.排放口名称及编号9.污水排放量（吨）10.排放去向11.水体名称12.污染物名称13.执行标准值（毫克/升）14.排放浓度（毫克/升）15.数据来源16.排放量（千克）17.达标排放量（千克）18.超标排放量（千克）(1)化学需氧量(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)表内指标关系：12+3，14，45+6，49，16=914/1000，16=17或16=18（当1413时，16=17；当1413时，16=18）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性检测，C自测，D物料衡算，E排放系数表1-2附
9、表上年污水壹类污染物排放情况1.排放口编号2.排放壹类污染物的排放口名称3.壹类污染物名称4.壹类污染物的排放量（千克）5.产污车间（单元）名称6.处理设施名称7.排放去向8.备注表1-3上年废气及污染物排放情况1.年燃料煤消耗量（吨）2.年原料煤消耗量（吨）3.年燃料油消耗量（吨）4.年燃料气消耗量（标立米）5.年废气排放总量（标立方米）6.其中工艺废气排放量（标立方米）8.其中工艺废气排放口数量（个）10.功能区类别7.其中燃烧废气排放量（标立方米）9.其中燃烧废气排放口数量（个）11.是否俩控区二氧化硫控制区酸雨控制区俩控区否12.排放口名称及编号13.废气排放量（立方米）14.排放口高度（米）15.出口内径（米）16.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）21.数据来源22.污染物排放量(千克)23.林格曼黑度17.执行标准值18.排放浓度19.执行标准值20.排放速率(1)烟尘012345(2)二氧化硫(3)氮氧化物表内指标关系：56+7，513
