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1、电子病历操作手册 目目 录录 第一章第一章中联电子病历特点介绍中联电子病历特点介绍 .2 第二章电子病历存在的技术难题第二章电子病历存在的技术难题 .3 第三章第三章.电子病历实施方法电子病历实施方法 .5 3.1 病历应用模式分析.5 3.2 大型综合医院实施特点.9 3.3 中小医院电子病历实施特点.10 3.4 实施方法.10 3.5 实施过程中可能遇到的问题.12 第四章病历实施操作说明第四章病历实施操作说明 .13 4.1、基础概念.14 4.2、病历定义.14 4.3、电子病历内容定义.16 4.4、常见病历的定义.22 4.5 范文定义.32 4.6.电子签名.35 4.7 电子
2、病历操作.35 第五章护理记录第五章护理记录 .37 5.1 体温项目定义.37 5.2 护理记录单设计.42 5.3 护理记录操作.43 第六章辅诊报告单设计第六章辅诊报告单设计 .44 6.1 操作流程.45 6.2 设计事例.45 第七章第七章 病案首页填写规范病案首页填写规范 .48 7.1 住院病案首页填写要求.48 7.2 住院病案首页格式.56 第八章第八章 电子病案管理电子病案管理 .58 8.1 电子病案审查.59 8.2 电子病案借阅.63 8.3 电子病案评分.64 电子病历操作手册 第一章第一章中联电子病历特点介绍中联电子病历特点介绍 1、电子病历带来的好处、电子病历带
3、来的好处 1.1 确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生 所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规 范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加 规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。电子病历通过模板的规范化，使 医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制 度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低 估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率
4、提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历 包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写 大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须 花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊 疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况， WHO 不久前公布了一项统计数字：约 6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导 致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病 历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中 一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘 贴复制功能，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了 医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。 1.3 提高了医疗质量提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些
