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1、早复极和早复极综合征的新概念 及其危险分层-2013,华中科技大学协和医院心血管病研究所 杨钧国,前 言,前言,近十年来陆续有早复极合并室颤的报道，已有学者提出早复极并不都是良性的观点 2008年以来发表的几个大规模临床试验2-4 表明有的早复极图形，是VT/VF有统计学显著意义的预测指标 早期复极综合征成为心血管研究领域一个新热点，同时也争论不断,前言,近2年来关于早复极和早复极综合征的争论 已基本平息，已经明确早复极和早复极综合征 不是一个概念，并已经取得以下进展： 早复极的新的诊断标准已经基本确立； 早复极综合征的新概念：已经明确是引起SCD的一种重要遗传性离子通道病； 目前主要是研究早
2、复极的危险分层；,早复极(early repolarization ER) 是一种临床常见的心电图现象 人群发生率高达2 %9% ，最近公布的美国弗雷明汉（Framingham）资料, 其ER的发生率为6.1（243/3,955;6.1%) 多见年轻人和男性 在运动员和黑色及有色人种中更为常见,1，早复极的临床表现,J Am Coll Cardiol 2011;57:22849.,1，早复极的临床表现,常无器质性心脏病 除少数人有不典型心悸、胸闷、胸痛外，大多数无明显临床症状 部分伴有自主神经功能紊乱或迷走神经张力增高的表现,J Spinal Cord Med 2002; 25: 33-38.
3、,2，早复极心电图表现,典型的早复极心电图的表现为： 连续2个导联J点抬高 (0.1mV)及或 R波降支的切迹（正向,0.1mV)或粗钝 主要发生在V2-V5，也可见于、aVF导联 ，avR 导联一般无改变 T波一般是直立的 常伴QT间期和QRS间期缩短,N Engl J Med 2008;358:2078-9. Eur Heart J 2010;31: 330-339,2，早复极心电图表现,强调连续2个导联J点抬高0.1mv 强调R波降支的切迹（正向,0.1mV)或粗钝，作为早复极心电图表现 不再强调必需是ST段凹面向上的抬高 为与Brugada综合症区别,V1-V3导ST抬高目前不是ER的
4、诊断标准 ST抬高一般持续多年，抬高程度可不同，但是一般不会回到等电线,2，早复极心电图表现-J波,J波切迹和粗钝(slurred),粗钝(slurred),J波切迹,2，早复极心电图表现,A, Marked early repolarization pattern (0.2 mV) with discrete J point and ascending ST segment. B, Discrete notched J point and ascending ST segment. C, Notched J point and ascending ST segment. D, Slurred
5、 J point and ascending ST segment. E, Discrete J point and ascending ST segment. F, Slurred J point and horizontal ST segment.,2，早复极心电图表现男， 1984年71岁在家中猝死,Circulation 2011;123:2931-2937,2，早复极心电图表现,运动或心率加快可使J点正常 心率变慢，睡眠可使J点抬高 异丙肾，奎尼丁可使J点正常,3，早复极（ER）的鉴别诊断,3，早复极（ER）和急性心包炎（AP）的鉴别诊断 V6导联 ST/T(A/B),ER A/B2
6、5%,AP A/B25%,Benign Early Repolarisation,ST segment height = 1 mm T wave height = 6 mm ST / T wave ratio = 0.16 The V6 ST / T wave ratio 0.25 is consistent with BER.,Pericarditis,ST segment height = 2 mm T wave height = 4 mm ST / T wave ratio = 0.5 The V6 ST / T wave ratio 0.25 is consistent with pe
7、ricarditis,二，早复极综合征-2013,1,早复极综合征(ERS)的定义,约95%的早复极或早复极图形是良性（benign）的，是正常心电图变异，预后良好 约5%的伴有VT/VF的早复极，为早复极综合征 无器质性心脏病变 无其他复极病变如长QT综合征，Brugada综合征,短QT综合征等 早复极综合征(ERS)还是J波综合征的命名目前争论很大，处于激烈的争论中（A Tug of War）,Circ J .2012;76:10541065,2，提示早复极综合征的 几个可能的ECG指标,早复极综合征的心电图诊断标准并未最后确定， 目前提出的是几个公认的指标： 连续2个导联下侧壁导联J点抬
8、高0.2mv 近期（一周内）连续2个导联J波明显增高（静息心电图上J点抬高2 mV） 近期（一周内）新出现的V4-V6连续2个导联R波降支的切迹(0.1mV),Am J Cardiol. 2010;15;105(8):1202-3.,3，早复极综合征的机制,导致早复极综合征的确切离子机制仍不清楚 各种原因引起的心肌细胞1相、2相内外向复极电流失衡 形成跨室壁复极电流梯度 J波或ST段抬高 形成2相折返（具体条件不清楚） 达到阈值即发生VT/VF,Circ J 2012;76:10541065,3，早复极综合征的机制,Nature Medicine 16, 646 - 647 (2010),3，
9、早复极综合征的机制,HOSPITAL CHRONICLES 2012, 7(4): 215228,3，早复极综合征的机制,任何增加外向电流（Ito,IKs,IKr,IK-ACh,IK-ATP） 主要涉及Na+ ，Ca2+ 和 K+通道 或降低动作电位1相末期内向电流（Ina+,Ica+）的因素 都能使J波或ST段抬高更明显 但是导致早复极综合征和早复极区别的确切离子机制仍不清楚,Circ J 2012;76:10541065,3，早复极综合征的机制,Circ J 2012;76:10541065,4，早复极综合征是新的猝死综合症？,从临床流行病学特点，支持早复极综合征是新的猝死综合症 但是必需
10、要有新的致病基因的依据 及相关离子通道的证据，才能确定,早复极综合征的遗传学,Haissaguerre M等在一位早复极综合征伴反复发作室颤14岁的女孩中 发现了KCNJ8-S422L的错义突变（Kir6.1-S422L 突变） 调控IKATP 通道的Kir6.1亚组 KCNJ8-S422L的错义突变可能是Br和Er新的致病基因,J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 93 98,5，早复极综合征的遗传学,最近美国Medeiros-Domingo A 等收集了101例病例（Br87例,ER14例）和600例健康对照 采用Wave及膜片钳技术,也发现1例Br和
11、1例Er病人在KCNJ8-S422L的错义突变 Kir6.1-S422L 突变,引起K(ATP)电流显著增加 作者认为KCNJ8-S422L的错义突变是Br和Er新的致病基因,Heart Rhythm. 2010 Jun 15,5，早复极综合征的遗传学,美国Charles Antzelevitch联合16个国家在205例Br，短QT，特发性室颤及ERPS（24例）中，采用多态分析法，发现 CACNA1C, CACNB2 和 CACNA2D1 可能是ERPS的新的敏感基因 这些基因突变，导致导致Ca+电流下降而改变Ito+电流,Heart Rhythm. 2010 Sep 2.,5，早复极综合征
12、的遗传学 6个致病基因,目前已经发现 ERS的6个致病 基因,J Clin Invest.2013 Jan 2;123(1):75-83,5，早复极综合征的遗传学,德国雷根斯堡的Wibke Reinhard调查了1877例白种人（505个核心家庭） 发现早复极的后代有早复极的可能是正常人的2.5倍！ 早复极是有强烈遗传趋势的,Circ genetic.January 31, 2011,5，早复极综合征的遗传学- ERS有遗传趋势,美国的麻省总医院的Peter A.N和芬兰奥芦大学的Tikkanen.J.T.发表了分析了Framingham Heart Study (FHS)和The Healt
13、h 2000 Survey (H2K)的研究成果 ERS 在FHS(N=243/3995,6.1% ) , H2K(N=180/5489,3.3%) 有ERS家族史的(odds ratio:2.22,95%CI:1.01- 4.85,p=0.047) 强烈提示ERS有遗传趋势,J Am Coll Cardiol 2011;57:22849,早复极综合征是新的猝死综合症？,从以上临床流行病学特点 有ERS 6个致病基因和遗传趋势的确定 有离子通道的证据 所以可以明确早复极综合征是一种引起心脏性猝死的遗传性离子通道病 是一种新的猝死综合症,J Am Coll Cardiol. 2013;61(6)
14、:645-650,四，早复极综合征 和特发性J波,1，特发性J波,在九十年代初，曾报道了许多特发性J波的病例，有的有明显家族遗传倾向 特发性J 波是指未发现心脏病也非低温、高钙及神经源性病变而出现的异常J 波 它与一般J波形态、特性无差异 特发性J 波的病人常伴有反复发作的原因不明的室性心动过速、心室颤动、甚至猝死,1，特发性J波,例1邓晓蕴等报道一个特发性别J波家族 此家族中其父亲在午饭后猝死, 其余四兄弟都是在睡眠中猝死 本家系目前存活的两兄弟及他们的三个儿子在心电图上出现J 波, 但无器质性心脏病 目前健在的父子们尚无恶性室性心律失常发生,中华心血管杂志 2003, 8 :303-305
15、.,1，特发性J波,(四子)V4 V6，II，III导联可见明显J 波 J 波后ST 段抬高, T 波高尖,中华心血管杂志 2003, 8 :303-305.,1，特发性J波,(四子)的监护心电图。A条: R波降支可见明显的J 波,J 波后ST-T抬高。B条: 运动后心率增加, J 波消失, ST-T 抬高消失。,1，特发性J波,(五子36 岁猝死)猝死前2个月的心电图 下壁 导联可见J 波,ST 段抬高,1，特发性J波,该病例的家系图,1，特发性J波-例2,例2.男性,52岁.因突发意识丧失伴短暂抽搐急诊入院 在、aVF、V26 导联出现异常J波 患者心电图检查后发生两次晕厥， 心电示波分别
16、为粗大型心室颤动和多形室性心动过速 均以体外直流电击转复为窦性心律 5h后、 、aVF导联的J波消失，仅在V3-5导联仍有低振幅的J波，48 h后J波全部消失 随访 两年半，无心律失常复发,中华心律失常学杂志 2000,4:41-45.,1，特发性J波-例2,例2入院时体表心电图下壁V3-V6 J点2mm,1，特发性J波-例2,例2室颤心电图,1，特发性J波-例3,病例3。男性，70岁。有10余年高血压史。入院当天进早餐时突发晕厥,心跳呼吸停止 心电示波为心室颤动。直流电除颤复律后体表心电图显示为窦性心动过速 ，QT间期0.36s，、aVF、V6导联出现异常J波，以、aVF为显著 又两次发生晕厥，呼吸心跳停止，心电图分别为心室颤动和多形室性心动过速，发作前有明显J波，且为室性早搏所引发,均经体外电击除颤复律,中华心律失常学杂志 2000,4:41-45.,1，特发性J波-例3,例3入院2周时反复晕厥清醒后体表心电图,2,特发性
