稳定型冠心病的治疗

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1、重庆市中医院心内科 杨特,稳定型冠心病诊断与治疗,什么是稳定型冠心病（SCAD）,药物治疗,稳定型冠心病的血运重建策略,什么是稳定型冠心病（SCAD）,隐匿型或无症状型冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病分类：1979WHO,冠心病分类（内科学8e 201303）,慢性冠脉病（CAD) ACS,不稳定性心绞痛 ST抬高心梗 非ST抬高心梗,稳定型心绞痛 缺血性心肌病 隐匿性冠心病,SCAD主要特征 发病机制: 狭窄 微循环障碍 痉挛 以上共同作用 临床表现形式： 典型的稳定型心绞痛发作（情绪、运动、其他） 无症状和功能改变的心肌缺血 左心功能下降心肌病,SCAD 劳力性心绞痛（

2、大血管/微血管病变） 静息性心绞痛（由痉挛导致者） 无症状心肌缺血 缺血型心肌病 扩大了SCAD的定义，强调了非阻塞冠脉疾病在SCAD中的地位,可疑SCAD诊疗策略？,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP（Pre-test probabilities）的临床意义： 白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，有创影像学检查,确定疾病的临床可能性,Nothing,15%,进行进一步的无创检查,第1步,15-85%,检查患者是否有冠状动脉狭窄？ 缺血证据 可视的冠脉狭窄,第2步,第3

3、步,最优化的药物治疗(OMT） 危险分层,有创血管造影和血运重建,确诊SCAD,高危患者,SCAD的决策流程,一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗,危险分层影响因素 临床症状和体征 心功能 血管解剖 对运动试验的反应情况,高危：CV,药物治疗,药物治疗是SCAD治疗的基础,一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗,最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物 + 预防事件药物,冠心病的二级预防药物治疗 ACEI、aspring、anti-angina Betablocker，BP Cholesterol，Cigarettes Diet，Diabetes Education，Exercise

4、,（一）SCAD抗血小板治疗策略,所有确诊SCAD患者均应该执行长期抗血小板治疗 未进行血运重建的SCAD患者： 长期单抗治疗，优先选择ASPR，除非禁忌 血运重建术后： 裸支架（BES） 双抗（DAPT）1-3M 药物支架（DES）双抗（DAPT）12M，新一代DES DAPT 6M （2016年中国冠心病合理用药指南）,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS,DAPT治疗策略,指南推荐,ESC联合

5、EACTS 2017STEMI指南,使用风险评分指导DAPT治疗的持续时间 推荐在置入支架时使用PRECISE-DAPT评分 在安全应用DAPT12个月以后使用DAPT评分,个体化、动态调整的方案可能是未来抗血小板治疗选择的方向,（二）ACEI/-Blocker在SCAD治疗中的地位,雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终 点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性 降低 22%。 HOPE 培哚普利能使 无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件的相对危险性降低 20%。 EUROPA 稳定型心绞痛合并糖尿病、 心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者 均应使用 ACEI

6、。所有冠心病患者均能从 ACEI 治 疗中获益，但低危患者获益可能较小。 2016冠心病合理用药指南,-Blocker地位的变迁,多项荟萃分析显示，心肌梗 死后患者长期接受 受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率 24%。具有内在拟交感活性的 受体阻滞剂（如普萘洛尔）心脏保护作用较差，不宜选用。需指出的是，目前仍被广泛使用的 受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明其能影响患者的死亡率。 对于SCAD合并HR和BP控制不达标患者，除非禁忌，推荐使用BETA受体阻断剂，优先选择高选择行，无拟交感作用的药物：美托洛尔、比索洛尔等。 2016冠心病合理用药指南,Kukin A1, Noel ZR, W

7、atson K.Through the Decades: -Blocker Use and Outcomes in Acute Coronary Syndromes. Cardiol Rev. 2018 May/Jun;26(3):157-166.,-Blocker地位的变迁,-Blocker治疗是否让SCAD患者获益还需要更多的临床证据支撑,（三）SCAD心率控制,静息心率是SCAD预后的独立危险因素 指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标 一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物 单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐,The T

8、ask Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,（四）SCAD血压控制,优先选择ACEI，合并有心率不达标者加用BETA受体阻断剂或非二氢吡啶CCB，血压不达标者加CCB或者利尿剂 （2016年中国冠心病合理用药指南）,高血压合并冠心病患者目标血压 130/80 mmHg -中国高血压防治指南 2010 在 中，分别为无并发症的高血压患 者（目标血压 140/90 mmHg）与糖尿病和 CKD

9、 等心血管高危人群（目标血压 130/80 mmHg） - JNC7 60 岁患者血压目标值为 150/90 mmHg； 60 岁患 者（ 18 岁）的血压目标值为 140/90 mmHg -JNC 8 年龄 80 岁，血压 150/90 mmHg（ a/B），其他年龄冠心病合并高血压人群 血压 140/90 mmHg（ /A） - 2015 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血压治疗 联合声明,（五）SCAD血脂控制,多项临床研究发现LDL-C降得越低，心血管获益会越多，但是药物相关不良反应也明显增多。 综合获益-风险程度考虑，建议： 极高危患者的LDL-C1.8 mmol/L； 高危患者

10、的LDL-C目标值定为2.6 mmol/L； 低、中危患者的LDL-C目标值定为3.4 mmol/L； SCAD属于ASCVD，因此建议LDL-C1.8 mmol/L；,Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TRet al: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Revista espanola de cardiologi

11、a 2017, 70(2):115.,他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。对于高危、极高危患者建议初始选用中等强度的他汀类药物治疗，所谓中等强度的他汀治疗指的是降低25%-50%LDL-C （国外指南多为30%-50%），比如瑞舒伐他汀 5-10 mg、阿托伐他汀 10-20 mg等，后可根据LDL-C水平及患者耐受性调整他汀种类、剂量或联用其他降胆固醇类药物（如依折麦布）。 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Revista espanola de cardiologia 2017, 70(2):115.

12、 CHALLAS研究表明，他汀治疗常规剂量加倍，存在6%效应，即剂量加倍，降低胆固醇效应增加6.4%，而副作用可能成倍增加。,他汀剂量的选择和疗程,（六）SCAD血糖控制,针对所有SCAD患者均建议行空腹葡萄糖和糖化血红蛋白检测，必要时适用OGTT； 合并糖尿病的CAD患者均应该在控制饮食和生活方式干预情况下适用降糖药物； 血糖控制目标： HBA1C7.0% 对于一般情况良好，病程短，年龄小的患者 HBA1C 8.0% 对于一般情况差，具有反复低血糖发作病史，年龄大，合并大血管并发症和其他严重合并症，口服和胰岛素控制血糖差的患者 2016冠心病合理用药指南 2014中国STEMI诊疗指南 20

13、13ESC/EAS SCAD诊疗指南,（七）SCAD合并房颤的抗凝治疗策略,结合CHADS2-VSCA和HASBLED评分系统评估抗凝和出血风险，对于给予抗凝治疗的SCAD患者建议仅抗凝治疗,稳定型冠心病的血运重建策略,SCAD药物治疗和PCI孰优孰劣？,在2007年3月ACC年会上，COURAGE 研究结果公布引起了强烈震动，并由此引发了关于稳定性冠心病最佳治疗策略以及经皮冠状动脉介入技术(PCI)在此类患者中治疗地位的广泛争论。 患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。随访2.57年，随访的中位数时间4.6年。其主要终点为因急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点；次要终点包括死亡、心肌梗死、卒中的复合终点，因不稳定性心绞痛再住院（生物标志物阴性）等。 结果显示，两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别。,真的如此吗？,中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016),SCAD 血运重建方式选择应依据指南，不能开展 CABG 的医院，应将适宜患者转诊至有心脏 外科手术能力的医院手术治疗。,重 庆 市 中 医 院 CHONGQING TRADITIONAL CHINESE MEDICINE HOSPITAL,感谢聆听！,