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1、心律失常治疗理念的新转变,吉林大学第二医院 杨东辉,内容提要,心房颤动 室性早搏 恶性室性心律失常 靶向治疗 上游治疗 中药治疗 介入治疗,房颤治疗的新理念,“三降三升”的治疗目标: 指降低死亡率、住院率和脑卒中率，提升患者的生活质量、心功能和活动耐量 正是上述理念的转变，促使房颤治疗的三大策略转变为抗凝、率/律治疗和上游治疗 抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位,2010 ESC 指南重要更新 房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗 血栓预防 控制心室率 抗心律失常药 消融 电复律,无症状 阵发性 持续性 永久性,长程持续,房颤治疗的新
2、理念,2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南首次将上游治疗正式确定为治疗策略之一 “上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防，包括ACEI、 ARB、他汀等药物，治疗可引发房颤的高危疾病，进而预防新发房颤，同时避免已发生房颤者的房颤复发和病情发展 多项循证医学研究证实，上游治疗可明显降低房颤新发和复发率，延缓病情进展，且可降低心律失常患者的住院率和死亡率 针对原发病的各种预防性治疗策略对其他类型的心律失常也都适用,上游治疗,房颤治疗的新理念,ACEI/ARB改善房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研
3、究） 他汀类 - 抗炎 25268例左室EF40%患者接受他汀类药物治疗后,房颤发生率明显下降 不饱和脂肪酸(-3),上游治疗,房颤治疗的新理念,决奈达隆 新型类抗心律失常药物决奈达隆是不含碘的胺碘酮，美国FDA已批准用于临床,选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,ATHENA试验,这是一项多中心、多国的、随机的、双盲安慰剂对照研究 目的：在具有AF/AFL和其它心血管危险因素的患者中，ATHENA研究对决奈达隆在预防心血管住院/死亡方面的有效性与安慰剂进行了比较评估 入选病人：37国家4628例，75岁以上（有或无心血管危险因素）/75岁以下至少有1项心血管病危险因素）的房颤病人，除外失代偿
4、期心衰病人 方法：决奈达隆400 mg BID，安慰剂对照，随访30个月,ATHENA试验结果,在标准治疗基础上，决奈达隆降低房颤患者的心血管死亡风险30%（P=0.03）；降低心律失常死亡风险45%（P=0.01）；降低全因死亡率16%（P=0.017）；因心血管事件住院率下降25% 主要不良事件： 胃肠反应 26% vs 22% 皮疹：10% vs 8% 血清肌酐增高：4.7% vs 1% 结论：房颤病人应用决奈达隆治疗受益大于风险,房颤治疗的新理念,抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位 血栓风险评分01 阿司匹林 血栓风险评分=2 华
5、法林（INR 2-3） 达比加群（RE-LY ） 利伐沙班 (ROCKET AF),抗凝治疗,房颤治疗的新理念,2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为6080次/分，轻至中度活动后的心室率110次/分 2010年，ESC房颤指南将心室率“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗 宽松心室率控制可进一步降低心血管事件发生率，并且可减少抗心律失常药物的联合应用率，从而进一步减少缓慢心律失常性猝死的发生,宽松控制心室率,室性心律失常,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏
6、病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动,室性心律失常,在心肌梗死伴室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,CAST试验结论,室性心律失常,抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药
7、物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,良性室性早搏,良性室性早搏的确定 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性 常见的起源部位：左右心室流出道、左室间隔,良性室性早搏,良性室性早搏的治疗 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失
8、常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,良性室性早搏,良性室早需要定期重新评估 室早总数1万次/24小时，可能导致心律失常心肌病 左室室早导致左室增大的可能性更大 起源恒定（特别是单源）可以考虑导管消融治疗 已经有心脏扩大的更应该积极治疗,右心室流出道室性早搏,左心室流出道室性早搏,右心室流出道室早、室速,左室间隔室速,恶性室性心律失常,受体阻滞剂 作用交感神经受体而非直接作用于离
9、子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物 对无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD,恶性室性心律失常,胺碘酮 胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死 SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用,SCD-HeFT 试验NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%,1 Moss A
10、J. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K.
11、 Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,2008 ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南ICD I类适应
12、证,（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（LOE：A） （2）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（ LOE ：B） （3）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（ LOE ：B） （4）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死后40天以上， NYHA 心功能II或III级（ LOE ：A） （5）NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（ LOE ：B） （6）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（ LOE ：A） （7）心肌梗死后非持续室
13、速，LVEF40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（ LOE ：B）,中医药治疗快速性心律失常,多数医家认为快速性心律失常的主要病机是心气不能主血脉，血脉运行失畅所致 心气不能主血脉之因可分虚实两方面 虚为气虚、阳虚、阴虚、血虚 实为气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热瘀阻 气阴两虚是基础，而气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热瘀阻等则是快速性心律失常的病理改变 二者相互影响，互为因果，使其具有虚实夹杂、寒热错杂、病程较长的病理特点,中医药治疗快速性心律失常,单味中药虽有抗心律失常的药理学作用,但在中医理论体系指导下，并不将单味中药直接应用于临床治疗 结合中医的辨证、配伍等理论，将几味中药组合在一起，应用于心律
14、失常的临床治疗,中医药治疗快速性心律失常,国老调律丸 (药物组成：红参、白术、枸杞子、沙参、三七、地鳖虫、炙甘草、桂枝 调脉饮(药物组成：何首乌、桑寄生、苦参、生地黄、丹参、延胡索、当归、黄连、珍珠母) 定心汤加味 (药物组成：龙眼肉、太子参、酸枣仁、柏子仁、山茱萸、生地黄、生龙骨、生牡蛎、制乳香、丹参、苦参、茯苓、琥珀粉 加味定悸方 (药物组成：生黄芪、太子参、五味子、丹参、川芎、红花、赤芍药、黄连、香附、佛手、生牡蛎 稳心颗粒 参松养心胶囊,确立“络虚通补”新治法,通,补,清,清火 理气 通络,益气 养阴 安神,黄连 甘松 丹参 土鳖虫,温,人参 麦冬 五味子 酸枣仁 山茱萸,获2009年
15、国家科技进步二等奖,调 律,心络不荣,参松养心胶囊整合调节 快慢兼治,络病理论指导下，以“温清通补”为治则的组方，达到“快慢兼治”的疗效,治疗快速性心律失常(早搏、房颤)不导致心动过缓 治疗慢快综合征，窦缓伴早搏、窦缓伴房颤等复杂性心律失常有效 对心衰伴心律失常有效,疗效指标：24h Holter心律（率）变化,研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、南京医大一附院牵头的32家三甲医院,室性早搏859例： 参松养心总有效率65.8优于美西律50.7，P0.001,缓慢性心律失常268例与安慰剂对照： 参松养心总有效率63.5，平均提高心室率7.09次/分，P0.
16、001,阵发性房颤349例： 参松养心与普罗帕酮疗效相当 62.3 vs 58.6，P0.05,心脏不良反应发生率：对照药为5.1，参松养心胶囊 0,24h 人均早搏次数 治疗组较对照组少1813次，P0.01,症状改善优于普罗帕酮 80.2vs 67.7，P0.05,心室率越低患者提高越明显,快 速 型,缓 慢 型,1476例,调律,随机双盲、多中心、与西药或安慰剂对照临床循证研究,第三方设盲与数据处理,经循证医学临床研究证实，快慢兼治心律失常,导管射频消融治疗,介入心脏电生理学,心电生理 + 导管消融,进入了心律失常的根治时代,导管射频消融治疗,导管射频消融治疗,导管射频消融治疗,可根治的心律失常（首选治疗方法） 房室结折返性心动过速（99） WPW或房室折返性心动过速（99） 典型心房扑动（95100） 房性心动过速（8097） 特发性室速（90） 有效或根治的心律失常（一线可选方法） 阵发性房颤（80%） 持续/持久性房颤（60%） 非特发性室速（50%）,心律失常的靶向治疗,心律失常药物治疗和研究
