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1、,脊柱骨肿瘤影像学,影像科 涂占海,2020/7/10,1,常规X线平片(包括CR、DR数字化成像) CT MRI 血管造影(DSA) 核素(包括正电子计算机断层) 超声,不同成像技术的应用价值和限度,2020/7/10,2,常规X线片目前仍是骨肿瘤与肿瘤样病变检查的首选检查方法，亦是骨肿瘤与肿瘤样病变影像学检查诊断必不可少的最基本、最基础的检查 能够整体观察病变概况，明确判定病变的部位、范围、形态和密度改变，判别骨质破坏、骨质增生硬化和骨膜增生的性质、病变的交界、软组织肿块、肿瘤骨与肿瘤钙化等 密度分辨率较低及图像结构重叠，对观察小的骨质破坏、早期的骨膜异常、肿瘤内部结构和密度等明显受限,2
2、020/7/10,3,CT的密度分辨率高和横断面扫描无重叠，特别是MSCT的应用，对骨肿瘤和肿瘤样病变小的骨质破坏、肿瘤内的瘤骨及瘤软骨钙化、重叠部位的病变、软组织肿块等更为敏感，是X线片的重要补充 CT动态增强扫描和灌注成像则有助于良恶性骨肿瘤诊断和鉴别诊断 CT对骨髓和早期骨膜异常的观察与评价以及对软组织肿块与水肿的判定明显不如MRI,2020/7/10,4,MRI与X线、CT比较，组织分辨率高及功能成像等优势，在肿瘤范围的确定、定性和分级中起重要作用：骨髓内病变的观察，特别是骨髓内跳跃式及其他部位的跳跃式生长子灶；软组织内病变的观察，特别是软组织的水肿和肿块的鉴别及其与邻近神经、血管的关
3、系等；病变与正常组织的交界；细小的骨皮质内的破坏；尚未钙化的骨膜异常；病变内的结构、成分和性质的辨别，如出血、坏死、囊变、液化、脂肪变性等。MRS可分析肿瘤的某些成分，动态增强扫描、DWI、PWI对肿瘤的良恶性鉴别有重要参考价值 治疗监测和术后评价有重要作用 MRI空间分辨率不如X线、CT，且对骨化、钙化无信号结构显示不敏感，故对细小瘤骨及钙化的观察不如CT，甚至不如X线平片,2020/7/10,5,DSA作为一种有创伤性的影像学方法，随着CT、MRI的发展已很少用于单纯骨肿瘤和肿瘤样病变的诊断，而多用于肿瘤的介入治疗,2020/7/10,6,放射性核素骨显像的特点是敏感性高而特异性较差，其最
4、常见的表现是异常放射性浓聚区，可见于良、恶性肿瘤及各种可引起局部骨质破坏、增生及血供增加造成的放射性核素的局部浓聚 PET一次检查可对全身进行断层，既可检测原发灶，又可较准确地检测出转移灶，对骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断、肿瘤的分期、治疗后的监测有重要价值,2020/7/10,7,超声由于不能穿透骨皮质而仅作为骨肿瘤和肿瘤样病变的辅助检查方法，可用于肿块特别是软组织肿块的囊性或实性的鉴别，或用多普勒评价肿块内的血流等,2020/7/10,8,脊柱主要功能,维持躯干直立、承重 减轻震荡 保护脊髓神经,2020/7/10,9,脊柱大体解剖,2020/7/10,10,颈椎X线表现,2020/7
5、/10,11,胸椎X线表现,2020/7/10,12,腰骶椎X线表现,2020/7/10,13,左右斜位显示椎弓根,2020/7/10,14,脊柱CT表现,2020/7/10,15,2020/7/10,16,脊柱MR表现,2020/7/10,17,脊柱骨肿瘤发病概况,2020/7/10,18,肿瘤及肿瘤样病变,骨巨细胞瘤 骨软骨瘤 骨血管瘤 脊柱转移瘤 骨髓瘤 恶性淋巴瘤 脊索瘤 嗜酸性肉芽肿 动脉瘤样骨囊肿 骨纤维结构不良 骨样骨瘤,2020/7/10,19,骨巨细胞瘤,2020/7/10,20,骨巨细胞瘤,2020/7/10,21,2020/7/10,22,半个月后MR平扫椎体更扁,202
6、0/7/10,23,2020/7/10,24,2020/7/10,25,2020/7/10,26,2020/7/10,27,2020/7/10,28,2020/7/10,29,多起源于椎体，向附件发展 单纯溶骨、偏心、膨胀，椎体变扁时向前后呈哑铃状肿胀较为特征 骨包壳，延至骨皮质中断，无周围反应性硬化及基质钙化，椎间盘常不受侵 出血或继发ABC，单房或多发液-液平面 鉴别： 转移瘤：椎体合并附件破坏时与骨巨相似，但后者膨胀明显，年龄偏小，周围软组织改变轻微 ABC：二者都有膨胀，骨巨以椎体为中心，年龄偏大，ABC多在附件，年龄小，具有液性密度或信号,2020/7/10,30,骨软骨瘤,多见于椎
7、弓和棘突，横突、椎板和椎肋交界处（颈椎占56%） 附着于脊柱的骨性突起，有蒂或宽基与母骨相连，其内可见不规则钙化或骨化影 极少、偶见向椎管内延伸压迫脊髓,2020/7/10,31,骨软骨瘤,2020/7/10,32,2020/7/10,33,2020/7/10,34,？,2020/7/10,35,骨软骨瘤,2020/7/10,36,骨血管瘤,2020/7/10,37,2020/7/10,38,2020/7/10,39,胸椎多见，占90% 多于椎体内，也可累及附件 骨质密度不均匀减低，张力骨小梁吸收，应力骨小梁增粗、硬化呈栅栏状改变（冠矢状），斑点网眼蜂窝状（横断面） 发生病理性骨折时，失去其特
8、征表现 T2信号显著升高，强度随TE时间延长而逐渐增强，是特征性改变 鉴别：Paget病：椎体内形成粗大骨小梁有相似这处，但骨皮质增厚，椎体呈画框样结构，碱性磷酸酶增高可鉴别,2020/7/10,40,脊柱多发转移瘤,2020/7/10,41,转移瘤,2020/7/10,42,2020/7/10,43,肺癌转移,2020/7/10,44,2020/7/10,45,甲癌转移,2020/7/10,46,？,2020/7/10,47,2020/7/10,48,成骨性转移,2020/7/10,49,2020/7/10,50,正反相位的应用 鉴别： 脊柱结核：相邻椎体上下缘骨质破坏伴椎间盘破坏，后突畸形
9、，椎旁梭形脓肿，全身结核中毒症状 骨质疏松的压缩骨折：没有软组织肿块或很轻微，增强一般无强化，DWI为低信号，附件多完整，转移则相反 成骨性转移与骨岛的鉴别,2020/7/10,51,2020/7/10,52,2020/7/10,53,陈旧压缩骨折反相位信号无明显增高,2020/7/10,54,2020/7/10,55,2020/7/10,56,2020/7/10,57,脊索瘤,2020/7/10,58,2020/7/10,59,脊索瘤,2020/7/10,60,2020/7/10,61,好发于脊柱中线两端：骶骨S3-5、颅底斜坡 溶骨或膨胀性破坏，椎体形态消失，穿破坏椎间盘延伸至相邻的椎体，
10、椎间隙变窄消失，软组织肿块明显，内有残存骨片和钙化斑 MRI瘤体信号与肌肉相比，T1为稍高信号，T2为明显高信号，常见病灶内出血或坏死致信号不均匀，增强均匀强化，可见明显低信号纤维性分隔影 鉴别： 骨巨：年龄低于脊索瘤，部位为S1-3，偏侧，其内无钙化 神经源性肿瘤：引起骶管骶孔扩大，沿椎管上下蔓延（脊索瘤则常阻断椎管），压迫骨质，肿块较圆 溶骨性转移瘤：症状明显，病程短，有分节跳跃；脊索瘤则呈内部分节现象，即破坏椎体残留间盘,2020/7/10,62,多发性骨髓瘤,2020/7/10,63,多发性骨髓瘤,2020/7/10,64,2020/7/10,65,主要累及椎体，早期少累及附件 主要为
11、溶骨性、筛孔样或囊性破坏，硬化改变少见，椎体可有不同程度塌陷，侵犯椎旁可形成软组织肿块，一般不侵入椎间盘，核素扫描可无浓聚 鉴别： 转移瘤：更容易累及椎弓，MRI信号不均匀。骨髓瘤血钙升高，尿本-周氏蛋白阳性,2020/7/10,66,恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤,2020/7/10,67,恶性淋巴瘤,2020/7/10,68,TB？,2020/7/10,69,2020/7/10,70,2020/7/10,71,2020/7/10,72,2020/7/10,73,2020/7/10,74,2020/7/10,75,2020/7/10,76,2020/7/10,77,2020/7/10,78,2020
12、/7/10,79,2020/7/10,80,2020/7/10,81,2020/7/10,82,嗜酸性肉芽肿,2020/7/10,83,2020/7/10,84,？,2020/7/10,85,嗜酸性肉芽肿,2020/7/10,86,2020/7/10,87,2020/7/10,88,2020/7/10,89,系朗格汉细胞组织细胞增生症最常见的一种类型，约占70 病变部位于椎体多不累及附件 扁平椎，严重者呈硬币状，横径和前后径均超出正常椎体为特征，椎间盘一般正常，MRI病变周围常有不同程度水肿 儿童扁平椎首先考虑本病，除非证实其他原因 鉴别：单纯压缩骨折：有外伤史，无骨质破坏，楔形变扁，缺乏向周
13、围膨胀；若无外伤者，年龄多较大且有骨质广泛疏松表现 椎体结核：多累及椎间隙使之变窄，相邻椎体受累，椎旁常出现脓肿，嗜酸性肉芽肿其他椎体受累多为跳跃分布,2020/7/10,90,L2棘突ABC,2020/7/10,91,2020/7/10,92,好发于腰椎，起于附件，向椎体后方发展 膨胀性骨破坏，界清，缺乏骨嵴，骨皮质变薄，也可断裂，形成软组织肿块，肿块周围可见新生骨包壳 CT或MRI可见液-液平面 鉴别： 骨巨：年龄偏大，病变以椎体为主，其内多为实性成分与ABC的多囊状液性信号不同,2020/7/10,93,（椎体、左侧附件及肋骨）骨纤维结构不良伴动脉瘤样骨囊肿形成,2020/7/10,94,？,2020/7/10,95,骨样骨瘤,2020/7/10,96,常位于椎体后部，多于椎弓、椎板、峡部和关节突 X线不易发现，常表现为局部骨质硬化 CT示低密度瘤巢、中央钙化及周围骨质硬化 临床夜间疼痛明显，口服水杨酸制剂明显缓解，青少年出现无法解释的疼痛性脊柱侧弯时，应想到本病可能 鉴别： 骨岛：仅有局部骨硬化，界清，无瘤巢，核素无浓聚,2020/7/10,97,2020/7/10,98,2020/7/10,99,
