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1、月经异常临床诊治省人民医院妇产科,PUMCH Lin SQ,女性的一生,根据生理、按年龄分为 新生儿期 出生后4周内 儿童期 出生4-12周岁 青春期 10-19岁，标志：初潮 性成熟期 18岁始 约30年 围绝经期 卵巢功能衰退至绝经1年 绝经后期 绝经一年后的时期 老年期 60岁以后,PUMCH Lin SQ,常见月经相关疾病,功能性子宫出血 月经过多 月经稀发 月经失调 闭经,PUMCH Lin SQ,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,PUMCH Lin SQ,闭经是一种症状，由多种病因引起，治疗方案不
2、同，需进一步分类。,闭 经,PUMCH Lin SQ,闭经的分类,生理性： 青春期前：GnRH的分泌尚未启动 妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜 哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性的分泌PRL 绝经后：卵子耗竭而月经停止 病理性： 原发性闭经 继发性闭经,PUMCH Lin SQ,闭 经,原发性闭经：女孩年龄超过16第二性征已发育月经还未来潮，或年龄超过14岁，第二性征未发育者 继发性闭经：曾有规律月经而停经6个，或超过自身原有的三个周期以上者,PUMCH Lin SQ,闭经患者检查,妇科检查：第二性征、肛查、阴道检查 B超检查：子宫、双附件，双肾脏 血内分泌检查：FSH、LH、PRL、T、E
3、2等 染色体检查 头颅CT或MRI 宫腔镜、腹腔镜检查,PUMCH Lin SQ,病理性闭经分类,下生殖道性闭经 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经 其它,PUMCH Lin SQ,病理性闭经子宫性闭经,先天发育异常： 先天性无阴道与无子宫 宫颈闭锁与无阴道 子宫内膜破坏： 子宫内膜结核 多次人工流产后 恶性肿瘤行化疗与/或放疗后,PUMCH Lin SQ,宫腔粘连,PUMCH Lin SQ,病理性闭经子宫性闭经,宫腔粘连的处理： 无症状和不要求生育： 无需治疗 痛经或要求生育： 宫腔镜下分离粘连 放置避孕环 大剂量雌激素治疗,PUMCH Lin SQ,宫腔粘连药物治疗,肝功、肾
4、功检查正常 无应用雌激素禁忌症 雌激素应用：补佳乐 3-6mg tid 连用3月 可周期性加用孕激素 用药期间监测肝功,PUMCH Lin SQ,病理性闭经卵巢性闭经,原发性卵巢性闭经 性发育异常 卵巢抵抗综合征 继发性卵巢性闭经 卵巢早衰,PUMCH Lin SQ,病理性闭经原发性卵巢性闭经,性发育异常： 先天性卵巢发育不全 （Turner综合征 XO/XY性腺发育不全 XX单纯性腺发育不全 XX 17羟化酶缺乏 处理 有Y 染色体者手术切除性腺 激素替代治疗,PUMCH Lin SQ,病理性闭经继发性卵巢性闭经,卵巢早衰POF 定义：40岁前绝经 临床表现： 40岁前卵巢功能衰竭 绝经综合
5、征症状 生殖道萎缩 诊断：FSH高， E2低 治疗： 激素替代治疗 人工辅助生育技术供卵,PUMCH Lin SQ,卵巢早衰,对30岁以下POF妇女评估包括： 筛查自身免疫疾病和染色体核型 阴道超声评估卵巢大小和卵泡发育程度，存在卵泡发育提示可能免疫缺陷,PUMCH Lin SQ,雌、孕激素周期序贯,雌 激 素,孕激素,21-28天,10-14天,PUMCH Lin SQ,治疗方案,补佳乐 1-2mg/日,MPA 6-8mg/日,21天,10天,克龄蒙,21天,PUMCH Lin SQ,病理性闭经垂体性闭经,席汉综合征（Sheehan syndrome） 垂体肿瘤 空泡蝶鞍综合征 垂体单一促性
6、腺激素缺乏症 颅咽管瘤,PUMCH Lin SQ,垂体性闭经席汉综合征,临床表现： 促性腺激素分泌不足：闭经、乳房与生殖器萎缩、无性欲、记忆力减退等。 促肾上腺皮质激素分泌不足：虚弱无力、抵抗力低、易感染、食欲差、血压低、面色苍白、浮肿、消瘦、毛发脱毛、无性欲等。 促甲状腺激素分泌不足：畏寒、面色苍白、毛发脱落、表情淡漠迟钝、心率慢等。,PUMCH Lin SQ,垂体性闭经席汉综合征,诊断： 产后出血史与典型的症状与体征 性腺激素：LH、FSH、PRL、E2、T 甲状腺激素：TSH、T3、T4 肾上腺激素：皮质醇，17羟孕酮等 促性腺激素兴奋试验,PUMCH Lin SQ,垂体性闭经席汉综合征
7、,预防：预防产后大出血 治疗：终身补充 肾上腺功能低落：强的松 5.07.5mg/日 性腺功能低落：激素替代治疗 甲状腺功能低落： 甲状腺片每日1530mg 逐渐增量至60120mg 不育：促性腺激素诱导排卵,PUMCH Lin SQ,垂体性闭经 垂体单一促性腺激素缺乏症,促性腺激素缺乏： 卵巢内有始基卵泡和初级卵泡 性器官与性征不发育 血LH、FSH及E2水平低下 治疗 要求生育者促性腺激素使卵泡发育排卵 无生育要求者用激素替代疗法（HT）,PUMCH Lin SQ,病理性闭经下丘脑性闭经,单一促性腺激素释放激素缺乏 临床表现： 无第二性征发育 原发闭经 嗅觉丧失或低下 促性腺激素释放激素缺
8、乏,PUMCH Lin SQ,病理性闭经下丘脑性闭经,诊断： FSH、LH、E2低 GnRH刺激试验：LH与FSH有反应 MRI或CT除外下丘脑与垂体部位肿瘤 处理： 无生育要求者：性激素替代治疗 有生育要求者：促排卵治疗,PUMCH Lin SQ,病理性闭经下丘脑性闭经,神经性厌食： 临床表现： 个性跋扈极不合作，孤僻 闭经消瘦 LH、FSH、E2、T低 往往伴随抑郁症 处理： 大量的思想工作 辅助治疗如维生素与微量元素 激素替代治疗 严重缺乏营养者需肠外补充营养 抗抑郁治疗,PUMCH Lin SQ,闭经的处理激素替代治疗,适应症： 雌激素低落且不要求生育 高泌乳素血症除外 作用： 预防骨
9、质疏松 维持女性特征与生理功能 提高生活质量,PUMCH Lin SQ,闭经的处理激素替代治疗,治疗原则： 达到有效的最低剂量（能来月经） 天然制剂 用药方法： 周期疗法 常用方法： 补佳乐安宫黄体酮 4mg/日 14天 克龄蒙,PUMCH Lin SQ,功能失调性子宫出血,PUMCH Lin SQ,功能失调性子宫出血,发病率：约占妇科门诊的10 分 类： 无排卵性功血：8090 有排卵型功血,青春期功血 生育期功血 绝经过渡期功血,PUMCH Lin SQ,重要问题：除外器质性疾患特别是血液系统疾病,全身疾病 血液系统疾病 免疫系统疾病 妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤,PUMCH
10、 Lin SQ,PUMCH Lin SQ,PUMCH Lin SQ,功血的定义,由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血称为功能失调性子宫出血（简称功血） 功血有时可合并器质性病变，如：子宫肌瘤、血液病等。,PUMCH Lin SQ,功血的分类和发病率,发病率：约占妇科门诊的10 分类： 无排卵性功血：约占功血的8090。 有排卵型功血,PUMCH Lin SQ,青春期功血的鉴别诊断,血液病，如血小板减少、再生障碍性贫血等引起的出血 与妊娠有关的出血 生殖器炎症与肿瘤，如肌瘤引起的出血 因用药不当引起的出血,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理,止血（B超测量子宫内膜厚度） 内膜脱落法
11、内膜修复法 内膜萎缩法 调节周期： 定期黄体酮撤退 避孕药（短效）,PUMCH Lin SQ,2020/7/10,39,青春期功血的处理内膜脱落法,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血 方法：黄体酮20mg/日和丙酸睾酮25mg/日肌注共3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止。,PUMCH Lin SQ,内膜脱落法,注意： 黄体酮并非止血药。反复使用将撤退出血不止。 撤退出血量较多，血红蛋白不低于8g/dl方可使用。 在肌注黄体酮20mg/日同时肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量。 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理内膜修复法,目
12、的： 给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭 止血快，一般46小时止血 适于血色素低于8g%或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理内膜修复法,方法（一）： 苯甲酸雌二醇2mg每46小时肌注一次 （每日总量不超过12mg） 血止三天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3 每3天减量一次 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退 注意： 第一次减量一定要等血止三天后再减 肌注的时间一定要每隔数小时，而不能用BID或TID等,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理内膜修复法,方法（二）： 补佳乐4-6mg
13、 q8h， 血止3天减量，所减剂量不超过原剂量的1/3 同时补铁 必要时输血 根据子宫内膜厚度决定加用安宫黄体酮 血色素到10克以上时予黄体酮20毫克+丙酸睾丸酮25-50毫克/日，3天,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理内膜萎缩法,目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的 适应症：一般用于血液病合并功血患者 权宜之计，目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理内膜萎缩法,大剂量孕激素长期使用 左旋18甲基缺诺酮3-5mg/日 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 有突破性出血加用雌激素 曼月乐(严格掌握适应症),
14、PUMCH Lin SQ,1. 建议用于过渡期女性或合并用免疫系统疾病，如红斑狼疮患者，极少用于青春期或育龄期女性。因部分患者可能发生月经量减少，甚至极少数可发生闭经。2. 治疗中需监测肝功，以避免造成肝脏损害。,注意事项内膜萎缩法,PUMCH Lin SQ,青春期功血的处理调节周期,定期黄体酮撤退 黄体酮20mg/日肌注3天 安宫黄体酮6mg/日连服10天 避孕药 妈富隆 达因-35,PUMCH Lin SQ,绝经过渡期功血,PUMCH Lin SQ,青春期40岁 最后一 1年 生命 次月经 停止 - 绝经前期 绝经后期 围绝经期 绝经过渡期,PUMCH Lin SQ,进入围绝经期的平均年龄
15、,国外：44岁 北京：46岁 持续时间：110年, 中位数 45年,PUMCH Lin SQ,围绝经期妇女血FSH和E2水平,测定结果的多种表现形式： FSH E2 FSH E2 FSH E2 FSH E2 ,PUMCH Lin SQ,女性一生雌激素水平的改变,PUMCH Lin SQ,绝经过渡期,月经周期开始不规律，自过渡期至绝经平均约4年。 过渡期标志卵巢功能开始衰退，最后卵泡耗竭而绝经。,PUMCH Lin SQ,绝经过渡期功血的鉴别诊断,鉴别诊断 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫内膜异位症 内膜息肉 避孕环或与妊娠有关的出血 癌前病变或已发生有癌变,PUMCH Lin SQ,子宫内膜病理改变,1、子宫内膜增生症 单纯性增生 发展为子宫内膜癌机率1% 复杂型增生发展为子宫内膜癌机率3% 不典型增生 不属功血范畴，1/3发展为子宫内膜癌 2、增生期子宫内膜 出现在月经周期后半期或月经期 3、萎缩型子宫内膜,PUMCH Lin SQ,绝经过渡期功血的诊断,详细询问病史 妇科检查能发现子宫是否增大，有无异位结节，盆腔粘连等 阴道超声检查确诊有无器质病变 诊断性刮宫可除外内膜器质性病变,PUMCH Lin SQ,绝经过
