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特种设备注册登记台帐序号特种设备名称内部编号设备注册代码使用证编号制造日期投用日期设备所在位置设备完好状况设备操作 责任人员检 验有效期备 注附表1-2特种设备定期检验台帐序号设备名称设备注册代码内部编号检验日期检验报告编号检验结论下次检验日期安全附件型号校验日期检(校)验存在问题整改情况备注附表1-3特种设备作业人员台帐序号姓 名证书编号批准单位作业种类资格项目有效期操作设备名称备注附表1-4特种设备使用单位安全隐患自查表使用单位名称(盖章）联系人电话地 址乡镇、街道、社区序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施 （可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件(安全阀、压力表等)检定情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构 有 机构名称： 无10管理人员有 专职人 兼职人 无 安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度 已制定 未制定12事故应急救援预案 已制定 未制定13特种设备安全技术档案 已建立 未建立14特种设备维护保养 按规定维护保养 未按规定维护保养14其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:
