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1、病例分享- 1例三阴乳腺癌患者的治疗历程,龙岩市第一医院 肿瘤内科 姜允山 2017-05-20,基本情况,患者张某，女，47岁，以“发现左乳肿物半年”为主诉于2013-5-6入院 现病史：入院前半年无意中发现左乳腺一豌豆大小肿物，局部无红肿热痛，肿物与月经周期无关，逐渐增大，今就诊我院，门诊彩超提示“双侧乳腺小叶增生，左乳内斑片状低回声区（占位待除或乳腺炎）” 既往史：5年前行左腋下及右手臂脂肪瘤切除术 个人史：无特殊 月经史：14,5-7/27-28，LMP 2013-4-16，平时月经规则，偶有痛经，白带无异常 婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及孩子体健 家族史：父亲死于鼻咽癌，母亲死于腮
2、腺癌,专科情况：皮肤黏膜色泽正常，浅表淋巴结未及肿大，左腋下可及一陈旧性手术瘢痕，愈合佳，左乳饱满，外上象限可触及一直径约3cm肿物，质地中等，活动度可，边界清，无压痛，无乳头凹陷、糜烂、溃烂、溢液等，无皮肤橘皮样改变及酒窝征,胸部增强CT示：左乳外上象限团块状软组织密度影（乳腺炎？乳腺癌？）,乳腺MRI示：1、左乳外上象限非肿块样强化，呈流入及平台型曲线，考虑炎性病变可能大，BI-RADS 4a类，必要时行活检；2、左侧腋下见多发淋巴结肿大，大者短径约12mm。,（左乳穿刺活检）送检少量乳腺组织，其中见个别异型增生的乳腺导管，符合乳腺导管癌 免疫组化结果：HER-2(2+),Ki-67(20
3、%+),EGFR(+),ER(-),PR(-) 骨ECT：T12压缩性骨折；左胫骨中段1/2放射性浓聚，应力性骨折可能；骨质疏松可能 胫骨MRI：左侧胫骨中段骨髓信号异常,诊断：左乳腺导管癌并左腋下淋巴结肿大（T2NxM0） 2013-5-222013-7-23予“表柔比星150mg+紫杉醇300mg+环磷酰胺1.0”术前化疗4周期 复查胸部CT示：原左侧乳腺肿块较前缩小（2.5cm*1.5cm） 2013-8-14行“左乳癌改良根治术” 术后病理：左乳癌化疗后乳腺及腋窝淋巴结切除标本：乳腺浸润性导管癌，II级，部分为导管内癌成分，肿瘤大小约3.5*3.2*2.2cm，神经可见侵犯，脉管内可见
4、癌栓，乳头、皮肤两侧切缘及基地未见癌累及。找到另送“左腋下”淋巴结（21/25）枚见癌转移（均局限于淋巴结被膜内）。 免疫组化：ER(3%+),PR(1%+),HER-2(2+),Ki-67(60%+),P53(-),P-gp(3+),TOPOII(I级）,GST(-),LRP(3+),TS(1+),MRP(-),EGFR(3+),FISH检测：阴性 术后诊断：左乳腺浸润性导管癌并左腋窝淋巴结转移（pT2N3M0 IIIc期），三阴乳腺癌 术后继续“TAC”方案化疗2周期 于厦门中山医院行术后辅助放疗 - 2015-10-6以“反复胸闷、气促，活动时加重”为主要临床表现就诊 查体：左乳呈术后缺
5、如，胸前区、双侧腋下大片状红肿，皮肤呈橘皮样改变，压痛不明显，双侧呼吸运动不对称，左下肺呼吸音消失 乳腺肿瘤标志物：CEA 136ug/L、Ca-125 1420U/ml、Ca-153 34.5U/ml,胸部CT：1、右肺中叶结节2、纵膈内多发淋巴结3、双肺炎症4、双侧胸腔积液，左侧为著，邻近肺组织膨胀不全5、心包积液6、左乳影缺如,胸水细胞学：见癌细胞，倾向腺癌 心包积液细胞学：见癌细胞 右侧胸壁软组织活检：考虑乳腺浸润性癌转移，免疫组化：HER-2（+），ER（-），PR(-) 诊断：左乳腺浸润性导管癌并左腋窝淋巴结转移（pT2N3M0 IIIc期）术后并胸壁软组织、胸腔、心包、胸椎、纵膈
6、/右侧腋窝淋巴结广泛转移 2015-10-29开始予“吉西他滨1.6 d1、8+顺铂40mg d1-3”化疗，并予以胸腔积液、心包积液引流及“恩度+顺铂”胸腔、心包腔灌注治疗 于2016-1-42016-3-27加用“贝伐单抗500mg”联合化疗,2016-5化疗后评估：PR 乳腺肿瘤标志物：CEA 6.57ug/L、Ca-125 37.010U/ml、Ca-153 25.33U/ml,2016-4开始因经济原因拒绝继续使用“贝伐单抗”，使用1个月的阿帕替尼治疗，但因副作用较大停药 2016-5始予“长春瑞滨+卡培他滨”维持化疗，出现严重的骨髓抑制及胃肠道反应（4度白细胞、高热、肠梗阻、肠道真菌感染等），予停卡培他滨，予“长春瑞滨 40mg d1/8”单药维持化疗至2017-2 2017-1以来复查乳腺肿瘤标志物增高，影像学检查见病灶较前相仿，评价：SD，拟继续原方案维持治疗，但患者强烈要求更换化疗方案，故于3-11、3-31、4-22调整“洛铂+卡培他滨”化疗，于第3周期化疗第10天时再次出现胸壁红肿，予停药 2017-5-3外购PD-1，使用后第2天乳腺肿胀较前明显缓解，皮肤较硬，见图,
