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1、多发伤患者的观察与护理,创伤骨科 崔营营,1,概述,社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球问题。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第9位逐年上升。在我国城市创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此对多发伤的急救与观察处理至关重要。,2,定义,多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有互相作用的症候群。,3,损伤的分级标准,1971年由美国医学会（AMA）、机动车医学促进会(AMA)和汽车
2、工程师协会（SAE)的35位学者制定的第一版简明损伤定级标准（AIS)。是以损伤部位（头颈、面、胸、腹部与盆腔、四肢与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、最危重）.,4,多发性损伤的特点,损伤部位多 开放性损伤和闭合性损伤同时存在 明显外伤、隐蔽伤同时存在 不同系统的症状和体征互相影响 多半伤员不能自述伤情 医护人员容易把注意力集中在开放伤，漏诊、误诊机会多 但只要掌握了多发伤 的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施，就会提升抢救成功率，挽救患者的生命，使患者得到早日康复,5,外科护士需要哪些素质,敏锐细致的观察能力,丰富的语言交流能力,良好的身体素质
3、,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手能力,有效获取知识的能力,6,病情观察的指导思想,唯物辩证地观察病人 1、全面性 如尿量少 吸痰 2、联系性 心率快 3、历史性 血压 血红蛋白 4、发展变化性 血液浓缩、应激,7,如何观察病人,实事求是地观察病人 1、严密性 严密观察，包括一些细微变化，用药后的反应。扩容、利尿、升压后患者的反应 2、可靠性 扎实的理论基础和实践经验,8,如何观察病情,循环系统监测 血压 无创血压、有创血压 、中心静脉压 心率 末梢循环,9,循环功能评估的常用监测指标,10,血压袖带的位置及连接,松紧以放一指为宜,动脉符号对准动脉波动点,袖带宽度为肢体周长
4、的40%（新生儿50%）最接近肱动脉实际血压值,11,无创血压注意事项,测量血压前保持安静 偏瘫、手术、肢体外伤患者，选健侧肢体 长时间监测应注意避免并发症 避免选用输液肢体 第一次要手动开始 血压异常应重复测量核实 手术后患者血压应与术前作比较,12,有创血压,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血 压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.） 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。 可根据动脉波形变化来分析判断心肌的收缩能力。 患者在应用血管活性药物时及早发现动脉压的突然变化。 反复
5、采集动脉血气标本减少患者痛苦。,13,有创血压监测的途径,有创血压监测,桡动脉桡动脉,股动脉,足背动脉,肱动脉,途径,途径,桡动脉,股动脉,足背动脉,14,有创血压监测,15,有创血压监测,16,桡动脉测压置管,动脉压力传感器,动脉压力数值及波形,17,中心静脉压检测,中心静脉压监测途径,中心静脉压是指右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：5-10cmH2O。,18,中心静脉压监测,中心静脉测压测压管,19,CVP、BP与补液的关系,CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或
6、给予强心药， 血容量相对过多 纠正酸中 毒舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或容量不足 补液实验,20,肺动脉压监测,21,如何观察病情,心率 心律 休克早期脉率增快，加重时脉细弱。脉率收缩压（mmHg）为休克指数：0.5为无休克。大于 1.01.5为休克，大于2.0为严重休克。,22,窦性心动过速,23,窦性心动过缓,24,室早二联律,25,房早二联律,26,心房颤动(atrial fibrillation),P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm ，R-R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内
7、差传。,27,病情观察,皮肤末梢的观察与处理 口唇粘膜有无苍白、发绀 皮肤呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温度。补充血容量后四肢有无转暖，皮肤变干。,28,组织灌注不足的临床表现,5P征 皮肤苍白（Pallor） 冷汗（Perspiration） 虚脱（Prostraion） 脉搏细弱（Pulselessness） 呼吸困难（Pulmonary difciency）,29,如何观察病情,呼吸系统观察 观察内容：呼吸的频率、节律、口唇、末梢 无紫绀，血氧饱和度监测、动脉血气分析。 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。 警惕脂肪栓塞综合征(FES) 呼吸窘迫综合征(ARDS) 肋骨骨折
8、 反常呼吸、肺损伤,30,如何观察病情,中枢神经系统的观察 一、意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度、发生的早晚、意识障碍的变化等。创伤性休克和失血性休克患者意识变化。 1、嗜睡：是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激除去后又很快入睡。,31,如何观察病情,2、意识模糊：其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可能错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。 3、昏睡：病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,32,如何观察病
9、情,4、昏睡：是最严重的意识障碍。按程度分为浅昏迷和深昏迷。 （1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或尿储留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均丧失，偶有深反射和病理反射出现，机械通气维持呼吸循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,33,病情变化,瞳孔：瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。 正常瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2-5mm，瞳孔散大（直径大于5mm），常见于颠茄类药物反应颅内压增高及濒死期病
10、人；瞳孔缩小（直径小于2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,34,如何观察病情,格拉斯哥昏迷评分 运动 1分-无反应 2-异常伸展（去脑状态） 3分-异常屈曲（去皮层状态） 4分-对疼痛刺激屈曲反应 5分-对疼痛刺激定位反应。 6分-按吩咐动作 语言 1分-无发音 2分-只能发音 3分-只能说出单词（不适当） 4分-言语错乱 5分-正常交流,35,如何观察病情,睁眼 1分-无睁眼 2分-疼痛刺激睁眼 3分-语言吩咐睁眼 4分-自发睁眼 将三类得分相加，即得到GCS评分，（最低分3分，最高分15分）,36,如何观察病情,
11、肾功能的监测 尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml h，表明血容量不足，尿量大于30ml h，表明休克有改善。创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml，尿比重低且固定在1.010-1.020.,37,如何观察病情,腹部损伤的观察： 评估患者询问受伤原因，检查腹部情况，有无压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况。及时床旁腹部彩超、腹穿，若腹穿有不凝血或空腔内容物，应及时积极术前准备行剖腹探查术。,38,病情观察,脂肪栓塞:骨折端血肿张力大使
12、骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，引起肺脑血管栓塞，表现为呼吸困难、发绀、昏迷，甚至突然死亡。 骨筋膜室综合征 骨筋膜间隔区内压力增高，使软组织血循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿。主要表现为肢体剧痛、肿胀、指(趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀、远端动脉搏动减弱或消失。 神经损伤：肱骨骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经，胫腓骨骨折可损伤腓总神经，脊椎压缩性骨折可损伤脊髓。 血管损伤,39,急救与处理,救治原则 （一）早期救治 严重创伤者，特别是多发伤病人可有三个死亡高峰 早期抢救生命 中期防治感染和多器官功能衰竭 后期矫正和治疗各
13、种后遗症和畸形,40,抢救程序,VIPCO程序 V(Ventilation)保持呼吸道通常、通气和给氧 I(Infusion)输血、输液扩容抗休克 P(Pulsation）监护心搏，维护心泵及心肺复苏 C(Control)控制出血 O(Operatian)开刀手术（原则：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术；先颅脑、后胸腹、最后脊柱和四肢手术；先无菌后有菌手术),41,保持呼吸道通常,开放气道清除呼吸道分泌物、氧气吸入、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸。 如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸或血气胸，应配合做胸腔穿刺。警惕肺栓塞,42,输液、输血扩充血容量及细胞外液,1、迅速建
14、立静脉通道 血管的选择 输液工具选择 Lycas主张对严重床上休克的伤员，在来诊的第一个15-30分钟内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液关注。但合并颅脑损伤、胸部损伤、老年、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负荷过重造成脑水肿和肺水肿。,43,I(Infusion)输血、输液扩容抗休克,液体选择：先晶体后胶体、先盐后糖、见尿补钾 血源困难时晶胶比例4:1；有条件晶胶比例2:1;严重大失血1:1。 晶体液：葡萄糖、生理盐水、平衡盐液、高渗氯化钠 胶体液 ：全血、血浆、血浆蛋白液、化学合成的胶体液 平衡盐液：又称乳酸林格液，电解质浓
15、度、酸碱度、渗透压、缓冲碱均与细胞外液相近，故称平衡盐液，是国内外广泛采用治疗休克的一种有效的电解质溶液。其主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘稠度、增加血流速度、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等。其成分有1000ml液体中含氯化钠6g了，氯化钾3g，氯化钙0.2g，乳酸钠3.1g。,44,I(Infusion)输血、输液扩容抗休克,活动性出血患者的补液？ 抢救用药注意事项,45,C(Control)控制出血,包扎固定 制动 局部压迫或扎止血带 抗休克裤 （充气后对腹部及腿部加压，可促使血液回流，改善重要脏器的供血，同时可通过局部压迫作用控制腹部和下肢出血。） 手术止血,46,细节决定成败,认真可以把事情做对 用心才能把事情做好,47,感谢聆听,48,2020/7/10,49,.,
