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1、急性心肌梗死后的常见并发症,2020/7/10,1,心脏破裂的危险因素,1、年龄与性别。多发生于60岁以上的老年患者，女性发生率是男性的4倍。 可能与心室壁心肌较薄和脆性增加有关。 2、高血压。在心肌梗塞的急性期，血压持续上升至15090m mHg以上的患 者，其心脏破裂的发生率是血压正常者的3倍。 3、常发生于初次急性透壁性心肌梗塞。无足够的侧支循环，常导致透壁心 肌梗塞，而非梗塞区心肌收缩功能又较好，当周围心肌收缩时，对 坏死区心肌起着切割作用，故易破裂。,2020/7/10,2,一、AMI后心脏破裂二、PCI术后脑出血,2020/7/10,3,AMI后心脏破裂,发生率约4%，多在梗死后一
2、周内出现，老年人和有高血压的病人发生机会较多。 是急性心肌梗死最致命性合并症。包括心室游离壁破裂、室间隔破裂穿孔、乳头肌断裂。 心脏破裂多为左室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包填塞而猝死。 心室间隔破裂穿孔，引起难以纠正的心力衰竭和休克，患者预后极差。 乳头肌断裂导致二尖瓣重度反流，引起急性左心衰，多数患者24小时内死亡。,2020/7/10,4,心室游离壁破裂： 1、破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围，以LAD分布的前壁及侧壁常见，尤以心尖部为多。 2、AMI后心脏左室游离壁破裂发生率为13，破裂时间窗为110天，多出现在透壁性心肌梗死的病人。 3、破裂前患者呈反复发作的胸痛，程度
3、剧烈，静注吗啡亦不易缓解；破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态；颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到；ECG：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离。”，UCG 示心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普勒显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流。 4、一旦心室游离壁的破裂，常在数分钟内死亡,病死率高达100。,2020/7/10,5,室间隔破裂： 1、由LAD、优势RCA或优势LCX闭塞引起。穿孔常发生于室间隔的前下方近心尖处。多见于急性前间壁心肌梗死。 2、一般在急性心梗后1周内发生。 3、病人常突感
4、胸痛加重，并出现低血压、休克、急性右心衰竭。查体：有新出现的胸骨左缘级全收缩期杂音，多数可触及震颤；心脏超声心动图可以明确诊断。,2020/7/10,6,乳头肌断裂： 1、 90的断裂的发生于后内侧乳头肌，由后降支闭塞所致的急性下后壁透壁性心肌梗死引起。发生率不足1。 2、多发生在梗塞后的2-7天内。 3、可造成严重的二尖瓣反流，病人迅速发生急性左心衰竭和心源性休克。多数病人因发生急性肺水肿而死亡，少数可演变为慢性心力衰竭。大多数病例可在心尖区听到全收缩期高调、粗糙的杂音，有些重症病例由于重度循环衰竭而杂音缺如。心脏彩超结果显示乳头肌断裂，二尖瓣区大量反流可明确诊断。,2020/7/10,7,
5、AMI后心脏破裂的治疗,（1）心室游离壁破裂的治疗：AMI发生心室游离壁破裂后内科治疗病死率非常高，多数患者于数分钟内出现死亡， 来不及救治；亚急性左室游离壁破裂可以进行急诊的手术治疗，但手术存活率也相当低。,2020/7/10,8,（2）室间隔穿孔的治疗： 室间隔穿孔的自然病史较差，24病人在24小时内死亡，70的病人1周内死亡，1年内的存活率为57，仅有少数穿孔较小的病人不做手术可以存活多年。出现肺水肿和心源性休克时应进行急诊外科手术修补或封堵，早期手术是唯一的挽救措施，2014年ACC/AHA （美国心脏病学会/美国心脏协会）建议不论病人临床状态如何，均应立即手术干预治疗。,2020/7
6、/10,9,(3）乳头肌断裂的治疗： 乳头肌断裂可分为完全断裂和部分断裂两种。完全断裂者发生急性二尖瓣大量反流，造成严重的急性肺水肿，约1/3的病人立即死亡，半数死于24小时内。部分断裂则导致严重二尖瓣反流，有存活数日者，伴有明显心力衰竭。乳头肌断裂后应立即施行二尖瓣置换术，这是唯一有效的措施。,2020/7/10,10,AMI后心脏破裂的预防,（1）降低血压。不但降低负荷促进心功能恢复，且有效降低心脏破裂风险。要保持血压的平稳，使收缩压波动小于15mmHg。 （2）AMI患者入院1周应该绝对卧床，避免用力，减少探视，以免病人情绪激动、劳累引起心脏负荷增加及血压的升高。 （3）有明显胸痛症状时
7、，均及时给予镇静、止痛药， 应避免每次胸痛10 min，用药适量，注意观察是否出现循环以及呼吸方面的不良反应。纠正心衰、心律失常。 （4）尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素，谨防心脏破裂的发生，如无禁忌症，应尽早使用-受体阻滞剂以及血管转换酶抑制剂对降低心脏破裂有益。 由于心脏破裂的突发性及严重后果，需要尽早做好医患沟通工作。,2020/7/10,11,二、PCI后脑出血,PCI术后颅内出血是心脏以外少见并发症,生率虽仅为0.04%，但病死率高达60-70%，是抗凝药物使用过程中的最严重的并发症，PCI术后抗血栓治疗与脑出血的治疗相互矛盾，临床抉择很困难。,2020/7/10,12,P
8、CI后脑出血的病理学机制,（1）高血压 高血压病人易在脑血管形成微动脉瘤 , 在血压突然升高的情况下而引起微动脉瘤破裂致脑出血。 （2）年龄 随着年龄的增加，脑内深穿支动脉变得弯曲呈螺旋状，由于动脉壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织减少等病理特点，使得深穿支动脉弹性下降，成为出血的主要部位。 （3）抗凝治疗 抗凝治疗增大了脑出血风险。,2020/7/10,13,PCI术后预防脑出血的措施,PCI 术后的脑出血预后很差， 病死率达 60-70% ， 预防为最重要治疗措施。 （1）重视PCI术发生出血的危险因素：包括老年(70 岁)、女性、低体重，既往脑卒中病史，高血压病且血压控制不佳、肾功能不全、糖
9、尿病、吸烟等。同时做的充分沟通，降低纠纷风险。 （2） 控制血压 血压目标值为，60岁：150/90mmHg；60岁：140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者：140/90mmHg。 （3）适当镇静 对于过度紧张的患者可以予镇静治疗，降低交感神经兴奋性，减少术后血压波动，有助于降压达标。 （4）根据CRUSADE评分确定治疗方案。,2020/7/10,14,CRUSADE 出血风险评分表,CRUSADE评分30的出血患者：院内死亡风险升高2-3倍。无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高。,2020/7/10,15,1、氯吡格雷是减少院内出血风险的安全选择，并
10、没有增加出血风险及致命性出血发生率。 2、合适剂量的ASA和低出血风险的氯吡格雷是避免出院后出血的合理选择 3、复荷剂量氯吡格雷与标准剂量相比，颅内出血、致命性的出血并无增加。 4、300mg 阿司匹林与100mg阿司匹林相比在出血风险方面均无显著差异。 5、抗凝治疗方案如下：若诊断性血管造影前使用低分子肝素，则继续院内使用8天（A）；对于造影后拟选用PCI治疗的患者，非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗（B）。 对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA/NSTEMI患者，继续使用普通肝素 48小时（A）或住院期间予以低分子肝素（A）治疗8天或使用至出院（未到8天）。从PCI术前至
11、整个PCI过程中应维持一致的抗凝药，不建议交叉使用抗凝药，交叉用药增加PCI患者出血风）。出血风险高的STEMI患者，推荐使用比伐卢定或磺达肝葵钠。,权威指南建议应用出血风险积分系统进行评估，决定药物治疗的类型和时间，并制定适当的联合用药策略：,2020/7/10,16,根据患者年龄和肾功能情况进行了依诺肝素剂量调整：,权衡各类人群的获益/风险，进行个体化剂量设计,低分子肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC),低分子肝素 CrCl 30：1.0 mg/kg q24 h,2020/7/10,17,中国专家共识指出：对于非复杂的PCI，术后一般不应常规抗凝治疗。 简单病变、无合并症的成功PCI，术后不常规抗凝治疗。 （简单病变含义：血管直径大于2.5mm，病变长度小于15mm，病变部位血管较直，稳定性病变。 无合并症的成功PCI：无全身疾病（糖尿病、结缔组织病、感染），无心、脑、肾功能障碍，PCI血管TIMI3级，无夹层，支架：血管=1.1:1.,2020/7/10,18,谢 谢,2020/7/10,19,2020/7/10,20,.,
