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1、深度解析2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南之变化,王祖禄 沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科,目录,2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐,1,欧美房颤管理指南回顾对比分析,2,2014 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南隆重发布,2014心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究、基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型药物。新指南取代了2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南和2011年之后的两次更新,2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合发布了2014心房颤动管理指南,新指南系
2、统总结了房颤的疾病危害,房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系 房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱,5,房颤患者卒中风险升高5倍,3,房颤患者心衰风险升高3倍,2,房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍,2,房颤患者住院时间增加2倍,新指南从六个方面进行系统阐述,特定患者房颤治疗,心率控制与复律,血栓栓塞预防,临床评估,房颤病理生理机制,未来研究方向,房颤的分类,抗凝是房颤的基本治疗策略，新指南为四部分阐述,新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？,新指南对于房颤患者抗凝治疗的类推荐,新指南对于房颤患者抗凝治疗的和类推荐,房颤合并CKD患者的抗凝,新指南明确指出：房颤抗凝
3、治疗需评估风险与获益,无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血栓性卒中的风险 房颤抗凝治疗需评估患者的卒中风险与获益,风险,获益,CHADS2和CHA2DS2-VASc评分内容及卒中风险分层之异同,新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,新指南指出：CHA2DS2-VASc评分可以更好地识别低风险患者,劣势,优势,新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？,新指南对抗凝药物的推荐有两点关键变化,01,抗凝药物尤其是新型口服抗凝药物地位提升,02,抗血小板药物的地位进一步下降,新指南明确指出：新型口服抗凝药对比华法林有显著优势,可预测的药代 动力学,较少的药物 相互作用
4、,新型口服抗凝药物 (NOAC),不存在饮食因素影响,颅内出血风险更低,迅速桥接非肠道抗凝治疗， 无需初始化过程,达比加群与利伐沙班作为FDA批准的第一、二个NOAC，对比华法林未达到优效性检验,RELY研究： 达比加群150mg bid优于华法林，但达比加群110mg bid 不劣于华法林,ROCKET AF研究： 利伐沙班不劣于华法林，但在意向性分析中，尚未达到优效性,阿哌沙班是第三个被FDA批准的NOAC，疗效显著优于华法林，且出血风险更低,Apixaban was significantly better than warfain with fewer overall strokes
5、(both ischemic and hemorr-hagic), systemic emboli, and major bleeding events. Patients treated with apixaban had significantly fewer intracranial bleeds but gastrointestinal bleeding complications were similar between the 2 study groups. Patients treated with apixaban had fewer deaths than those on
6、warfarin,三大研究证实新型口服抗凝药物的有效性和安全性：RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究,新指南引用Meta分析：对比华法林与抗血小板药物在卒中预防中的疗效和安全性,新指南引用了一篇2007年发表于Annals of Internal Medicine的Meta分析,Meta分析结果：华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物,抗血小板药物更优,调整剂量的华法林对比抗血小板药物,相对风险降低 (95%CI),研究,华法林更优,Meta分析显示：调整剂量的华法林优于抗血小板药物,Meta分析结果：抗血小板药物被证实在房颤卒中预防中并无获益,抗血小板药物更优,安慰剂更优,
7、除SPAF-1研究，没有研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中获益,抗血小板药物对比安慰剂或对照组,相对风险降低 (95%CI),研究,Mete分析显示：95%CI跨过0，可见阿司匹林在降低卒中风险中并无实际作用,新指南中关于CKD患者使用抗凝药物的推荐,阿哌沙班对于CKD患者的剂量调整,血清Cr1.5mg/dL,年龄80岁,体重60kg,当患者满足下列条件中的任何两项时，建议使用阿哌沙班2.5mg bid,新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪些推荐呢？,新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述,房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时通常需要中断抗凝治疗,新指南关于非药物治疗预防卒中
8、的推荐意见,左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源 目前有两种常用的经皮治疗方法堵塞左心耳,经心脏手术的患者外科切除左心耳(LAA)是可以考虑的,IIb, C,目录,2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐,1,欧美房颤管理指南回顾对比分析,2,CONTENTS,国内外房颤管理指南不断更新颁布,2014,2013,2012,2012 ESC心房颤动指南,2012 美国胸科医师协会 ACCP 9,2012 加拿大心房颤动指南,2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2013 ACCF/AHA 心房颤动管理指南,2013 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南,2014
9、AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南,北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一,卒中风险评估：推荐使用CHA2DS2-VASc评分,抗凝药物选择：新型口服抗凝药地位进一步提升,不同抗凝药物评价：阿哌沙班得到欧美指南的高度认可,欧洲,美国,新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一,2012ESC房颤指南：卒中风险评估推荐使用CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分在识别“真正低风险”的房颤 患者中更优，并且可能在识别卒中和血栓栓塞患者中与CHADS2评分一样优秀或更胜一筹,2012ESC房颤指南：抗凝药物的选择, 65岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估(CHA2
10、DS2-VASc 评分),0,2,评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好,新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班,维生素K拮抗剂：华法林,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,1,抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分,ESC-2010房颤治疗指南,HAS-BLED 3 分提示抗凝治疗中出血风险高 需特殊注意或密切观察,2012ESC房颤指南：NOAC的推荐优先于华法林,2012加拿大房颤指南对NOAC的评价,A,B,C,预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似,大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多
11、于华法林，而阿哌沙班低于华法林,三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低,当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据）,2012ESC房颤指南：抗血小板药物地位进一步降低,证据有限,目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率,风险接近,抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此,小结,2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南关于抗凝治疗的四部分推荐意见： 卒中风险评估：建议使用CHA2DS2-VASc评分 抗凝药物的推荐：新型口服抗凝药优于华法林；阿司匹林并无获益 抗凝的中断与桥接：需综合患者的血栓事件风险和出血风险 非药物治疗：外科切除左心耳(LAA)是可以考虑的 新指南与欧洲指南在卒中风险评估、抗凝药物选择及不同抗凝药的评价中推荐意见渐趋统一,谢谢！,
