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1、如履薄冰 陷阱无处不在 病例分享,郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科 李松森,6年前出现阵发性胸闷、气短，偶有胸痛，自服“地奥心血康”等药物，症状间断发作，9月前自觉活动后胸闷、气短，伴双下肢水肿，上一层楼即感呼吸困难，反复多次住院， 按“尿毒症心衰”治疗好转，院外坚持服用“麝香保心丸”及利尿剂等药物，6小时前无诱因出现胸骨后持续性闷痛，伴恶心，呕吐数次，胸闷，气短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就诊我院。,主诉,间断胸闷、气短6年，再发伴胸痛6小时,现病史,男性，59岁，退休工人,高血压史30余年，最高血压270/130mmHg 6年前患“脑梗死”遗留右上肢活动不灵 9月前发现患“慢性肾衰尿毒
2、症”建议透析治疗,个人史、家族史无特殊,T36.5 P88次分 R20次分 BP 234122mmHg 神清，痛苦面容，轻度贫血貌，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，A2P2，心尖部可闻及SM/6 吹风样，无异常血管征。腹部查体无异常，双下肢无水肿，神经系统检查（）,既往史,PE,基本资料,窦性心律，、avF、V4-6ST段压低0.05-0.3mv，avR ST段抬高0.1mv,01,WBC 11.15109/L N 0.949 RBC 3.511012/L Hb94g/L PLT 193109/L,血常规,K+ 6.43mmo
3、l/L BUN 29.8mmol/L Cr 366umol/l,生化全项,PH 7.30 PCO2 30mmol/L PO2 64mmol/L HCO3- 19.2mmol/L BE -7.2mmol/L,血气分析,cTnI 3.22ng/ml MYO 381.28ng/ml CK-MB 12.69 ng/ml,心肌坏死标记物,床旁胸片,两侧肺炎,心影稍大,基本资料,符合高血压心脏声像图改变 左心大 升主动脉增宽 (45mm) 左室壁运动欠协调 三尖瓣中量返流 心包腔少量积液 双侧胸腔少量积液,LA 53mm LV 70mm RV 24mm EF 55%,床旁心脏彩超,超声提示,入院后两小时
4、复查心电图,02,诊断依据？,03,下一步检查？,冠心病 急性非ST段抬高型 心肌梗死,心肌酶学及心电图,查体,相关辅助检查,辅助检查,慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血,原发性高血压病3级,诊断有误？,胸痛持续不缓解,血压持续偏高,主诉,持续胸痛,查体,血压持续偏高 颈部血管杂音 腹主动脉杂音 肾动脉血管杂音,辅助检查,胸腔积液 心包积液 主动脉内径增宽 45mm 心电图无动态变化,主动脉夹层？,困惑：造影剂肾病 外出检查风险,主动脉CTA+冠状动脉CTA,DeBakey 型主动脉夹层 前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠脉中度狭窄（三支病变并多发混合型斑块）
5、左肾动脉及右肾动脉起始部重度狭窄,入院诊断,1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死,2. 原发性高血压病3级,3. 慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血,修正诊断,1. 主动脉夹层,2. 继发性高血压（双肾动脉狭窄）,3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能3级,4.慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血,cTnI 3-4h升高，11-24h达高峰，7-10d降至正常 MYO 2h升高，12h达高峰，24-48h降至正常 CK-MB 4h升高，16-24h达高峰，3-4d降至正常,射频消融、PCI治疗、 心脏术后 心动过速 心脏挫伤 急性心肌炎 应激性心肌病 急性心力衰竭 急性主动脉夹层 心包炎,非冠心病所致的cTnI 升高见于：,1,2,3,4,5,6,7,心肌梗死,脑梗死,手 术,弥漫性血管内凝血,肺栓塞、静脉血栓形成,肿 瘤,感 染,D-二聚体升高,8,组织坏死,(特别老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高 ),经治疗后好转出院 1年后因肾衰竭在我院病故,异常指标解读,1,2,3,4,病史及查体的重要性,病情观察的重要性,诊断的辩证法（肯定、否定、否定之否定),沟通的重要性,THANKS,
