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1、,普通高等教育“十一五”国家级规划教材,外科护理学,CAI课件,继 续,退 出,学习要求 体外循环 体外循环前护理 体外循环后护理 先天性心脏治疗原则 先天性性心脏护理,心脏病外科治疗病人的护理,心脏瓣膜病治疗原则 心脏瓣膜病护理 冠心病治疗原则 冠心病护理 本章小结,退 出,1.掌握体外循环前后病人的护理；掌握先天性心脏病、风湿性瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理诊断与合作性问题及护理措施。 2.熟悉体外循环的基本装置、准备、实施及体外循环后的生理变化和治疗原则；熟悉先天性心脏病的治疗原则、护理评估；风湿性瓣膜病及冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗原则。 3.了解心停搏液的作用机制和灌注方法
2、。,学习要求,返 回,退 出,体外循环,返 回,（1）基本装置：血泵、氧合器、变温器、过滤器及附属装置等。 （2）体外循环的准备 ：制定个体化方案 、体外循环的预充与血液稀释 2.体外循环的实施：（1）体外循环的建立 ；（2）体外循环的方法 ；（3）体外循环的终止 （4）体外循环后的病理生理变化 ：血液成分和凝血机制变化，代谢改变 （代酸中和呼酸），肾、肺、脑等器官功能减退，电解质失衡 。 注意：要进行心肌保护，主要方法是在心肌缺血时灌注心停搏液，这样既能提供无血或少血的手术野，又能减少心肌缺血及缺血再灌注损伤。,退 出,病理,一、生长发育的一般规律,二、影响生长发育的因素,三、影响生长发育的
3、因素,四、影响生长发育的因素,五、影响生长发育的因素,（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，50岁以上男性。起源于较大的支气管，生长速度较缓慢，病程较长，先有淋巴后血行转移。 （2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，故又称为燕麦细胞癌。年龄较轻，多见于男性。起源于较大支气管，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，在各型肺癌中预后最差。 （3）腺癌：年龄较小，女性多见。起源于较小支气管上皮，生长较缓慢，淋巴转移较晚，有的在癌灶较小时即有血行转移。此外，细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，发病率低，以女性多见。分化程度较高，生长缓慢
4、，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。 （4）大细胞癌：较少见，约半数起源于大支气管，分化程度低，易发生血行转移，常在脑转移后才被发现，预后很差。,返 回,退 出,转移途径,（1）直接扩散：沿支气管壁向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部阻塞。直接侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸腔播散；侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。 （2）淋巴转移：是最常见的转移途径。经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气
5、管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或主动脉旁淋巴结转移。 （3）血行转移：多发生在肺癌晚期，癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到全身其他器官和组织，常见有肝、骨、脑、肾上腺等。,返 回,退 出,体外循环后护理,下一页,退 出,1.监护病情 安置ICU，48h内严密连续监测心电、心率、动脉压、中心静脉压等；重症病人要监测左房压，甚至心排出量。循环稳定的病人，应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。观察尿量及胸引流管的引流量，每小时记录一次。定时进行
6、血气分析及血清钾、血红蛋白、血细胞比容等测定。 2.观察和处理低心排出量综合征 是心脏外科最严重的并发症，也是术后病人死亡主要原因。若病人出现下列情况，可确定为低心排出量：烦躁不安、忧虑或淡漠；周围脉搏细而速；皮肤冷湿，甲床紫绀；成人尿量30ml/h；低血氧症；血压多偏低，但也可正常或偏高；心排血指数2.5L/m2。 针对原因，遵医嘱采取相应护理措施：低血容量不足液体；心功能不全强心、利尿、扩血管；心包堵塞若处理不及时，常导致灾难性的结果。手术室或床边清除积血和血块。,先天性心脏病,返 回,退 出,（一）动脉导管未闭 （二）房间隔缺损 （三）室间隔缺损 （四）法洛四联症,（2）周围型肺癌：最常
7、见的X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，显示细短的毛刺影。癌肿长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞。CT检查可显示肺叶内1cm以上的肿块，能发现一般胸部X线片容易遗漏的较早期病变，对于肺门及纵隔淋巴结转移情况，是否侵犯胸膜、胸壁或其他脏器，以及少量的胸膜腔积液、癌肿空洞内部情况等都可提供详细的信息，故对周围性肺癌的诊断和治疗方案的选择具有重要价值。,辅助检查,（图）,下一页,退 出,中心性肺癌,右中肺周围性肺癌,右下叶癌性偏心性空洞,下一页,退 出,辅助检查,2.磁共振成像（MRI） 能清晰
8、地显示癌肿与周围脏器、血管的关系，有利于诊断和分期，对选择手术方案也有重要意义。 3.正电子发射断层扫描（PET） 利用18氟-脱氧葡萄糖 (18F-FDG)作为示踪剂进行扫描显象。由于恶性肿瘤细胞内糖酵解增强，葡萄糖代谢活性显著高于正常细胞，因而对18F-FDG摄取增多。肺癌PET显像时表现为局部异常浓聚。不但可用于肺内结节和肿块的定性诊断，还可显示纵膈淋巴结有无转移。目前，PET是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的检查方法。 4.痰细胞学检查 若痰液中找到癌细胞，可以明确诊断。痰检查的准确率为80以上。中央型肺癌特别是伴有血痰者，痰中找到癌细胞的可能更大。 5.支气管镜检查 诊断中心型肺癌
9、阳性率较高，检出率达60%80%。可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可咬取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行病理学检查。 6.纵隔镜检查 可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，明确有无肺门和纵膈淋巴结转移，也可采取组织做病理学检查。 7.其他 有经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸水检查等。,返 回,退 出,先天性心脏病的护理,（一）手术前护理 1.休息与活动 保证睡眠、休息，减少活动量。严重患儿应卧床休息，保持安静。 2.供给充足营养 对喂养困难的患儿要耐心喂养，避免呛咳和呼吸困难。 3.预防和控制感染 观察体温、加减衣服、避免到公共场所、做好保护性隔离。
10、对合并细菌性心内膜炎、肺炎的患儿给予抗菌药物。 4.改善缺氧状态 吸氧，提高肺内氧分压，利于肺血管扩张、增加肺的弥散功能。 5.改善心功能 采取综合措施，改善心功能。 6.特殊检查的护理 心导管及心血管造影检查。检查过程中，应观察血压、心率、心律、神志等。检查完毕在拔除导管，按压穿刺部位1530分钟，然后加压包扎，再用沙袋压迫12小时，并嘱病人保持下肢伸直位制动24小时。观察穿刺侧足背动脉波动情况及有无局部血肿等。 7.心理护理 对患儿关心爱护，态度和蔼。通过建立良好的护患关系，消除患儿的紧张、恐惧心理。对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过，取得他们理解和配合。,下一页,退 出,心脏瓣膜病治疗
11、原则,1.二尖瓣狭窄 2.二尖瓣关闭不全 3.主动脉瓣狭窄 4.主动脉瓣关闭不全,返 回,退 出,心脏瓣膜病护理,下一页,退 出,（一）手术前护理 多数病人需在体外循环下实施手术，故应按体外循环前护理。 特殊检查病人的护理同先天性心脏病。 应特别注意做好心理护理。因病人多为成年人，对心脏手术多有较重的心理压力。术前应耐心解答病人及亲属提出的问题，介绍该病相关知识；带病人参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、呼吸机等设备在使用时所发出的声音，以便减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助病人缓解来自各方面的压力。,冠心病的治疗原则,1.手术适应证 经内科治疗心绞痛不能缓解，影响生活和工作，经冠状
12、动脉造影显示冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，但狭窄远端血流通畅者；左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄者；虽然心绞痛不严重，但冠状动脉主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。 2.手术方法 （1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术：指应用体外循环技术，在心脏停跳的状态下，完成冠状动脉搭桥术。桥血管可选用大隐静脉、胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等（图）。是目前临床广泛。 （2）微创冠状动脉旁路移植术：是指一组心外科技术，包括非体外循环下冠状动脉搭桥术、内镜-机器人辅助下的冠状动脉搭桥、杂交技术等，它避免了体外循环或常规正中胸骨切口带来的体外循环损伤和心脏缺血再灌注损伤，减少了并发症，
13、从而明显降低了手术风险和死亡率。特别适用于老年、射血分数低、合并重要脏器损害等病人，以及其他重症冠心病病人，但技术条件要求较高。,返 回,退 出,训练腹式呼吸,腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气12秒，使肺泡张开，呼气时让气体从鼻中慢慢呼出。开始训练时，应配同病人一起练习，将双手放在病人的腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练57次，每次做515分钟。需要注意：呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,返 回,退 出,训练有效咳嗽,咳嗽训练时，让病人尽可能坐
14、直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后休息片刻以恢复体力。,返 回,退 出,训练术侧肩臂运动,训练术侧肩臂运动方法，可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常。,返 回,退 出,1.体位与活动,病人麻醉未清醒时，取仰卧位头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位。肺段切除或肺楔形切除术后取健侧卧，以促进患侧肺组织扩张；肺叶切除术后取平卧位或侧卧位；一侧全
15、肺切除术后，应取平卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧导致纵隔移位和健肺受压，引起呼吸和循环功能障碍。卧床期间应定时协助病人翻身，但不要牵拉术侧手臂，避免牵扯胸膜腔引流管，以防导管脱出。病情许可后，应鼓励并扶持病人下床活动。,返 回,退 出,2.观察病情,密切观察生命体征，手术后23小时内，每15分钟测量一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟测量一次；进行心电与血氧饱和度监护；注意意识、面色、尿量变化，记录液体出入量。观察有无胸膜腔内出血、感染及咳嗽、咳痰等症状，发现异常，应通知医生并协助处理。,返 回,退 出,3.呼吸道护理,为手术后的护理重点。肺切除术后应常规行鼻导管给氧12日，鼓励深呼吸、有效咳
16、嗽和排痰，术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部，以减轻切口疼痛（图）；痰液黏稠难以咳出者，给予化痰剂和超声雾化吸入，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开吸痰，以防肺不张。对带气管插管返回病房者，按常规做好气管插管护理。对呼吸功能不全、动脉血氧饱和度过低者，应行人工呼吸机辅助呼吸，并做好机械通气的护理。,返 回,退 出,4.输液与饮食,严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。一侧肺全切术后，应限制钠盐输入，补液量应控制在2 000 ml/d以内，滴速2030滴/分；输血量不能超过丢失的血量；记录出入水量，维持体液平衡。拔除气管插管后46小时，若无禁忌可饮水，逐渐进食流质、半流质，直至普通饮食，应选择高
