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1、咳嗽的诊断与治疗指南2015年版,凤翔县医院 姚 纲,咳嗽最常见的呼吸道症状 咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。 咳嗽是一种重要的防御机制,有利于清除呼吸道的分泌物、有害物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。,咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，80%90%长期被误诊为急性或慢性支气管炎，平均误诊时间为5年。,咳嗽最常见的呼吸道症状,很多患者因诊断不清常在各大医院就诊，反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，严重影响患者的工作和生活质量，同
2、时也带来了沉重的心理负担和经济负担。,咳嗽对患者的影响,患者常常会因为咳嗽的并发症而就医！,咳嗽的发生机制,西医对咳嗽的认识,新认识： 涉及多个解剖部位：鼻、气管、肺、胃、 食道等 分属多个专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心内、耳鼻喉科等 存在多种原因：感染、炎症、过敏、反流等 治疗：多途径,传统认识： 咳嗽= 呼吸道疾病（感冒、支气管炎、肺炎）,中医对咳嗽的认识,咳嗽病名始见于黄帝内经，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。 咳嗽的辩证类型繁多，明代景岳全书执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和
3、内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。 总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。,近年国外先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南,咳嗽诊治指南的历史,咳嗽的诊治需要一个科学规范的指南,2005年，呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案），这是我国第一个咳嗽指南。,咳嗽诊治指南的历史,2009年，对指南进行了修订，去掉了“草案”二字。,2015版指南于2016年5月7日在广州正式发布。正文中增加了咳嗽的评估、咳嗽的
4、中医中药治疗等内容，介绍了不明原因咳嗽、难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征等相关问题，采用了来自中国的文献111篇，充分体现了指南的中国特色及我国在咳嗽研究方面的显著进步。,咳嗽诊治指南的意义,有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学规范的诊断和治疗,咳嗽的分类,按时间分为3类：,按性质分为2类： 干咳：每天痰量10mL 湿咳：每天痰量10mL,按对激素的反应：激素敏感性咳嗽（咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽），激素不敏感性咳嗽,慢性咳嗽的分类,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。 胸片
5、无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。,病史和体格检查,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用： 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行经验性治疗。 根据现病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断。 注意咳嗽性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。,病史和体格检查,夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）。 干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。 痰中带血或咳血者应考虑结核、支扩和肺癌的可能。 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊
6、断；如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺疾病。,相关辅助检查,主要包括： 影像学检查 支气管镜 诱导痰细胞学检查 肺功能检查和气道高反应性检查 FeNO检查 24 h食管pH值多通道阻抗监测,相关辅助检查影像学检查,X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。 X线胸片应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。 X线胸片如有可疑病变时，可进一步行CT检查。 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。,相关辅助检查影像学检查,胸部CT检查有助于发
7、现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。 胸部CT对于一些胸片不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。HRCT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。,相关辅助检查肺功能检查,肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规一线检测项目。包括肺通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF（最高呼气流量，呼气峰流量，呼气峰流速）变异率，可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大气道肿瘤等。 支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要
8、标准。 无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率，PEF平均变异率10则支持咳嗽变异型哮喘的诊断。,相关辅助检查诱导痰检查,诱导痰检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好，建议作为一线检查。 诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标，用于CVA的辅助诊断。 诱导痰检测也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标，有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益。 采用雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。,FeNO水平检查是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，可区别气道炎症类型，评估气道炎症水平。 FeNO与EOS性气道炎症相关，增高(32ppb)提示EOS性炎
9、症(如EB或CVA）或激素敏感性咳嗽可能性大。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。 变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病(如过敏性鼻炎和变应性咳嗽)的诊断。约6070的CVA和30的EB患者存在特应质。,呼出气一氧化氮(FeNO)及变应原检查,哮喘患者FENO含量显著升高 并与气道炎症程度呈高度正相关,24h食管pH值多通道阻抗监测,确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查。 动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH值4占监测时间的百分比
10、等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。 结合食管腔内阻抗可以识别弱酸或弱碱等非酸性反流。 检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽的相关概率，明确反流时相与咳嗽的关系。,食管pH值监测结果,咳嗽敏感性检查,咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC、病毒感染后咳嗽(VPIC)等均可能出现咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更为显著。 咳嗽激发试验：通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物（辣椒素）气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。 咳嗽激发试验安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定
11、量评估慢性咳嗽的客观指标。,支气管镜检查,支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。,其它检查,外周血检查嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。 外周血嗜酸粒细胞显著增高(20)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。,急性咳嗽的病因,常见病因：主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。 哮喘、慢支和支扩等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。 环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的
12、原因。,应注意区分是否伴有重症疾病。急性咳嗽伴随呼吸困难、胸痛、 咯血、三凹征阳性、生命体征异常等提示严重疾病，如急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。,石榴籽塑料珠子花生米,76岁男性，咳嗽、气短12小时。,急性咳嗽的治疗,普通感冒：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：伪麻黄麻碱等，通过选择性收缩呼吸道粘膜血管，减轻水肿、充血。 抗过敏药：第一代抗组胺药，通过抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。 止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成药等。 退热药物：解热镇痛药类。 临床上常采用上述药物的复方制剂，推荐由第一代抗组胺药物、减充血
13、剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒，如泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁等。,急性咳嗽的治疗,急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。 如有细菌感染证据，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物。在未得到药敏结果之前，可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。 伴咳喘的成人急性支气管炎，使用受体激动剂可能受益。,亚急性咳嗽的病因,感染后咳嗽（post-infectious cough,PIC）：亚急性咳嗽的最常见原因。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线胸片检查无异常，称为PIC，其中以病
14、毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。 CVA、EB、UACS,迁延性感染性咳嗽：常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。 百日咳：青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。典型症状为阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息。,亚急性咳嗽的治疗,在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。 肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。 由革兰阳性球菌引
15、起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需23周。 一旦诊断百日咳，应尽早(起病后l2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。,亚急性咳嗽的治疗,PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。 病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特无效，不建议使用。ICS效果不确切，不建议使用。 中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶
16、囊对PIC治疗有效。,慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异型哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合征（UACS） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%， CVA、EB约占国内慢性咳嗽病因的50。 多数慢性咳嗽与感染无关,慢性咳嗽的其它病因,慢性支气管炎 支气管扩张 气管-支气管结核 ACEI和其他药物诱发的咳嗽 支气管肺癌 心因性（习惯性、中枢性）咳嗽等,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,哨 子,28岁，反复咳嗽、咳痰16年,狗尾巴草,4岁男童，反复咳嗽、咯血1年,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,慢性咳嗽其它少见和罕见病因,欧洲呼吸杂志 2007年30卷,36岁，女性，咳嗽、心悸9个月，且每2周出现一次晕厥，否认肺部感染及胃食管反流病史。患者呼吸系统影像学检查未见异常，Holter检查提示频发室性早搏，超声心动图检查时发现多普勒频谱变化与室性早搏密切相关，心脏电生理检查示室性早搏起源于右室流出道后壁。行射频消融治疗后，患者室性早搏消失，咳嗽未再出现。由此推测，患者咳嗽的原因是右室室性早
