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1、,白血病 Leukemia,1,白血病（leukemia）是造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。骨髓与其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,2,分型,按白血病细胞成熟程度及自然病程 急性白血病（ acute leukemia , AL） 慢性白血病（chronic leukemia, CL） 按主要受累的细胞系列 急性淋巴细胞白血病（ acute lymphoblastic leukemia ,ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ acute non -lymphoblastic leuk
2、emia , ANLL） 慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia ,CML） 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphoblastic leukemia ,CLL) 少见类型白血病,3,发病情况,我国白血病发病率为2.76/10万。在恶性肿瘤死亡率中占第6位（男）和第8位（女），在儿童及35岁以下成人中居第1位。 我国急性慢性,急非淋白血病急淋, 慢粒慢淋。男女（1.81：1）。成人急性白血病以急粒（AML）最多见，儿童中以急淋较多见。 我国发病率欧美国家。,4,病因和发病机制,病因尚不完全清楚 一.病毒 已从成人T细胞白血病（ATL）患者的恶性T细胞中分离出
3、HTLV-I病毒，ATL患者的血清中可检出HTLV-I抗体。 二.电离辐射 日本广岛、长崎受原子弹袭击后，白血病发病率较未被照射者高30倍及17倍。照射剂量与发病率密切相关。,5,病因和发病机制,三.化学因素 苯致白血病作用已证实，抗肿瘤药如烷化剂、治疗皮肤病药物乙双吗啉等均可引起白血病。,6,四.遗传因素 五.其他血液病 某些血液病最后可能发展为白血病，如慢粒、真红、原发性血小板增多症、骨纤、MDS、PNH、MM等。,7,急性白血病 Acute Leukemia,8,概述,急性白血病（acute leukemia,AL）是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病
4、细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为贫血、出血感染和浸润等征象。,9,分类FAB分类,形态学为基础，有局限性 T、B细胞不能区分 MO、M7无法确定 缺乏染色体异常、基因重排等对发病机制、治疗选择及予后判断有重要意义的信息。 由主观性，可重复性差,10,分类MIMC分类（目前普遍采用）,M 形态学(morphology) I 免疫学(immunology) M 细胞遗传学(cytogenetics) C 分子生物学(molecular biology) 优点：免疫学检查提高诊断一致性，细胞遗传学与预后密切相关，三者结合大大弥补形态学分型的不足。,11,FAB分类急性髓
5、细胞白血病 （AML）,M0（急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原始细胞30%，无Auer小体，在光镜下类似L2型细胞，电镜下MPO+、CD33、CD13等可（+）。 M1（急性粒细胞白血病未分化型） 未分化原粒占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3%细胞POX （+）。 M2（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒占骨髓非幼红的30-89%，单核细胞20%，其他粒细胞10%。 M3（急性早幼粒细胞白血病） 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞占非红系30%。,12,FAB分类急性髓细胞白血病 （AML）,M4（急性粒-单核白血病） 骨髓中原始细胞占非红系的30%以上，各阶段粒细胞占30-80%，各
6、阶段单核20%。 M5（急性单核细胞白血病） 原单、幼单及单核细胞占骨髓非幼红80%。原单 80% ， 80%为M5b。 M6（急性红白血病） 骨髓中幼红50%，非红系中原始细胞30%。 M7（急性巨核细胞白血病） 骨髓中原始巨核30%。,13,FAB分类急性淋巴细胞白血病 （ALL,L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。 L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径 12m）为主。 L3 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深。,14,临床表现,正常骨髓造血功能受抑制表现 白血病细胞增殖浸润的表现 症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及增生速度和
7、程度,15,临床表现,一.正常骨髓造血功能受抑制表现： 1.贫血： 常是首起表现，呈进行性发展。 2.发热：半数以发热为早期表现，可低热，也可高热，较高发热提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部、肛周感染也较常见。 3.出血：以出血为早期表现者近40%，可发生于全身各部，皮肤粘膜多见，严重时有内脏出血。M3易发生DIC。,16,临床表现贫血,2/3在确诊时有中度贫血 贫血机理： 白血病克隆增殖多能干细胞、红系组细胞下降 急、慢性失血 其他：抗代谢药MTX、Ara-c影响DNA代谢，导致巨幼贫,17,临床表现感染,白血病细胞增殖，正常粒细胞减低 化疗导致粒细胞缺乏 化疗导致免疫力低下
8、抗生素的广泛应用,18,临床表现出血,皮肤粘膜出血：出血点、瘀点、瘀斑 内脏出血：血尿、黑便、颅内出血 AL死于出血的占62%，大多数为颅内出血,19,临床表现出血,出血机制： 血管壁损伤：白血病细胞浸润，感染内毒素及大量化疗。当WBC异常增多-小血管淤滞出血 血小板数量下降 凝血功能障碍：DICM3;原发型纤溶亢进 肝素样抗凝物质增多,20,临床表现,二. 白血病细胞增殖浸润浸润的表现 1.淋巴结及肝脾大：急淋多见，一般轻中度大，慢粒可出现巨脾。 2.骨骼和关节：表现为骨骼疼痛，胸骨下端压痛。 3.眼部：绿色瘤（chloroma)，见于粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位多见，可引起眼球突出、
9、复视、失明。,21,临床表现骨痛,白血病大量增殖-骨内压力增加，浸润破坏骨质及骨髓骨痛 胸骨压痛具有诊断意义 其他部位骨痛及四肢关节痛以ALL多见,22,临床表现,4.口腔和皮肤：牙龈增生、皮肤结节等，见于急单和急粒单细胞白血病。 5.中枢神经系统白血病（ CNSL ）：急淋最常见，尤其是儿童，CNSL可发生于疾病各期，常发生于缓解期。 6.睾丸 7.其他：肺、心、消化道、泌尿生殖系。,23,临床表现,各型白血病的特点 M0、M1、M2：绿色瘤 M4、M5：皮肤损害、牙龈增生 M3：易于发生DIC ALL：CNSL多见,24,临床表现,APL（M3）的特点 外周血白细胞常减少，可呈全血细胞减少
10、； 常伴随出血，易于发生DIC； 有特异性染色体异常t(15;17) (q22;q21)，基因检测有PML/RARa融合基因； 联合化疗常失败，能被维甲酸诱导分化成熟而取得缓解，砷剂治疗具有较高缓解率； 部分M3为治疗相关性白血病，银屑病服用乙双吗啉等药物后易患M3。,25,实验室检查,1.血象 多数患者白细胞增高，最高可超过100 109 /L，称白细胞增多性白血病，有的患者白细胞1.0 109 /L，称白细胞不增多性白血病。血片原始和早幼一般占30-90%。 2.骨髓象-确诊白血病的依据 多数有核细胞增多，主要是白血病性原始细胞，占非幼红细胞的30%以上。10%急非淋骨髓增生低下，称低增生
11、性急性白血病。,26,实验室检查,3.细胞化学,27,实验室检查,4.免疫学检查-系来源标志： B-淋巴细胞： CD10、CD19 、CD22、 CD79 T-淋巴细胞： CD7、cCD3 、TdT 急非淋： CD13、CD33、 MPO 非特异性标志：CD34、HLA-DR,29,实验室检查,5.染色体和基因改变 T(15,17) PML/RAR-M3 T(8;21) AML-ETO-M2 T(8.14)-ALL(B cell) Inv.16-M4eo M2 T(9,22)CML ALL,30,实验室检查,6.血液生化改变 化疗期间血尿酸增高，DIC时出现凝血机制障碍。CNS-L时脑脊液异常
12、。,31,诊断和鉴别诊断,1.MDS：RAEB及RAEB-T期除病态造血外，外周血也可出现原始及幼稚细胞，但骨髓中原始细胞不到20%。WHO分类法已将RAEB-T划归AL。 2.某些感染引起的白细胞异常：如传单，可出现异型淋淋巴细胞，但形态与原始细胞不同。百日咳、风疹、传染性淋巴细胞增多症，淋巴细胞增多，但形态正常，病程良性，可自愈。,32,3.巨幼贫：可与急性红白血病混淆，前者骨髓中原始细胞不增多，PAS（-）。 4.急性粒细胞缺乏症恢复期：某些药物或干扰内引起的粒细胞缺乏症恢复期，骨髓早幼粒细胞明显增加，但一般有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞无Auer小体及染色体异常，短期内骨髓成熟粒
13、细胞恢复正常。,诊断和鉴别诊断,33,治疗,预后危险分层 患者意愿 经济能力,34,治疗一般支持治疗,1.紧急处理高白细胞血症：白细胞200109/L，白细胞淤滞症leukostasis），血细胞分离机单采，化疗水化。 2.防治感染：化放疗后消毒隔离、G-CSF、GM-CSF。 3.成分输血支持：纠正贫血，严重贫血可输红细胞，争取白血病缓解是最有效的办法。 4.防治尿酸性肾病：高尿酸血症：多饮水碱化尿液，化疗同时给予别嘌呤醇。 5.维持营养,35,治疗抗白血病治疗,诱导缓解治疗 目标是完全缓解 主要手段是化疗,缓解后巩固治疗 争取长期无病生存和痊愈 化疗、造血干细胞移植,36,治疗,缓解标准：
14、完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓(NR） 完全缓解CR： 症状体征消失； Hb100g/L or 90g/L,BPC100X109/L , N1.5 X109/L ,无白血病细胞。 BM：原始幼稚细胞5%,37,治疗,化疗策略 联合化疗：选择的药物作用于细胞周期不同阶段；药物间有协同作用；选择性杀伤白血病细胞，而对正常细胞杀伤力小。 白血病细胞增殖周期约5天，化疗每一疗程7-10天，使增殖期的细胞都有机会通过所有阶段。 每一疗程结束后间歇2周再用第2疗程，目的是使正常造血恢复，且诱使休止期细胞进入增值周期，利于下一疗程化疗药物杀灭。,38,ALL化疗,诱导缓解：基本方案VP方案，儿童缓
15、解率可达80-90%，成人仅50%，VDLP方案可使缓解率提高道72-77.8%。 VP方案 V 长春新碱 2mg/d 静注 每周1次 P 泼尼松 1mg/kg 口服 连续2-3周,39,ALL化疗,VDLP方案 V 长春新碱 2mg/d 静注 每周1次 D 柔红霉素 30mg/m2 静滴 每2周第 1-3天 L 门冬酰胺酶 10000单位 静滴 第19 天连用10天 P 泼尼松 1mg/kg 口服 连续4周,40,ALL化疗,中枢神经系统白血病的治疗 CNS-L常见于急淋白血病 预防：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤每次10mg，每周2次，共3周。 如CNS-L已明确诊断：甲氨蝶呤每次10-15mg，
16、每周2次，至脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，改为5-10mg/次，每6-8周1次，随全身化疗结束而停止。,41,ALL治疗,缓解后治疗：一般治疗2-3年，后停药随访 1.如未行异基因HSCT 巩固强化：大剂量阿糖胞苷、甲氨喋呤 维持治疗：6-巯基嘌呤联合甲氨喋呤 预防CNSL 2.异基因HSCT 复发难治ALL； 第2次缓解期ALL ； 第1次缓解期的高危ALL,42,ALL化疗,复发后治疗 选择原诱导化疗方案； 大剂量阿糖胞苷联合米托恩醌或氟达拉宾 新药,43,AML化疗,诱导缓解治疗 目前常用的标准方案是DA方案（3+7方案）， DA方案 缓解率可达63%（50-80%） D 柔红霉素 45mg/m2.d 静注 第1-3天 A 阿糖胞苷 100mg/m2.d 静滴 第1-7天 HA方案 缓解率接近DA方案
