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1、1,妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease, GTD,抚顺中心医院 王莉,2020/7/9,1,2,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,病理分类,妊娠滋养细胞肿瘤,临床分类,2020/7/9,2,3,第一节 葡萄胎Hydatidiform Mole,2020/7/9,3,为良性疾病，但部分可发展为妊娠滋养细胞肿瘤 完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，全部来自父方。部分性葡萄胎染色体核型为三倍体，一套多余染色体来自父方 典型的临床表现是停经后阴道流血和子宫异常增大 辅助检查包括超声检查和血清HC
2、G测定，组织学诊断室确诊依据。处理原则是及时清宫和定期HCG测定随访,2020/7/9,4,5,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,2020/7/9,5,6,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,2020/7/9,6,7,发病相关因素,完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,2020/7/9,7
3、,8,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,2020/7/9,8,9,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,第一节 葡萄胎,典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象,2020/7/9,9,10,葡萄胎排空后hCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 hCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm,第一节 葡萄胎,2020/7/9,10,11,诊 断,症状停经后阴道流血 体征
4、子宫异常增大 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素（hCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,2020/7/9,11,12,葡萄胎B型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,2020/7/9,12,13,诊断,流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,2020/7/9,13,14,处理,一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必
5、须送组织学检查,第一节 葡萄胎,清宫,2020/7/9,14,15,处理,卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐 仅适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,2020/7/9,15,16,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 hCG定期、定量测定 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年 询问病史注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT,第一节 葡萄胎,2020/7/9,1
6、6,17,避孕,随访期间应严格避孕 时间1年 方法：避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,2020/7/9,17,18,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,2020/7/9,18,无转移滋养细胞肿瘤主要表现为异常阴道流血，多继发于葡萄胎妊娠 转移性滋养细胞肿瘤经血行播散，肺转移最常见，肝 脑转移者预后不良 血HCG异常升高是主要诊断依据，影像学和组织学证据支持诊断 治疗以化疗为主，低危首选单一药物化疗，高危选择联合化疗,2020/7/9,19,20,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或
7、异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,20,21,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全部继发于葡萄胎妊娠 绒癌（choriocarcinoma）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠 葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌 非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,21,22,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,22,23,绒癌病
8、理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,23,24,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤 大多数继发于葡萄胎妊娠 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,24,25,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌 肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛 症状的共同特点是局部出血,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,25,
9、26,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 原发灶症状 转移灶症状 肺转移 最常见 阴道转移 常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,26,2020/7/9,27,28,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,28,29,临床诊断,血hCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准 hHCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 hCG测定
10、3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 hCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,29,30,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后 4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,30,31,临床诊断,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 胸部X线摄片：肺转移常规检查 CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移 对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振。,第二节 妊娠
11、滋养细胞肿瘤,2020/7/9,31,32,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,32,33,妊娠滋养细胞肿瘤大体观,绒 癌,侵蚀性葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,33,34,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,34,35,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,第二
12、节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,35,36,治疗,治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,36,37,治疗,（1）化疗 低危患者 首选单一药物化疗 高危患者 首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,37,38,推荐常用单药化疗药物及其用法,*,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,38,39,联合化疗方案及用法（续）,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,39,40,联合化疗方案及用法,指上一疗程化疗结束至下一
13、疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,40,41,化疗疗效评估,每一疗程结束后 每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,41,42,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,42,43,化疗停药指征,hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个
14、疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予23个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,43,44,治疗,（2）手术治疗辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 子宫切除术、子宫病灶剜出术 肺叶切除术 （3）放射治疗辅助治疗 较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,44,45,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以
15、后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2020/7/9,45,46,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,2020/7/9,46,47,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,2020/7/9,47,48,临床特点与诊断,发生于生育期年龄 表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多 血
16、hCG：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值 HPL：一般为轻度升高或阴性 超声检查：缺乏特异性 确诊依据为组织学诊断,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,2020/7/9,48,49,处理,手术：首选治疗方法 全子宫切除及双侧附件切除术 I期、年轻妇女可保留卵巢 化疗：对化疗不敏感 用于有高危因素者术后辅助治疗 首选方案为EMA-CO 随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,2020/7/9,49,50,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,50,2020/7/9,50,知识回顾Knowledge Review,2020/7/9,52,
