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附件1南山区残疾人康复服务申请表编号： 南山区 街道姓名性别出生年月残疾证号身份证号家庭住址联系电话监护人与残疾人关系联系电话家庭人均月收入申请人填写残疾类别级别 视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾 精神残疾 肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 其他 多重残疾残疾等级：一级 二级 三级 四级康复服务需求辅助器具：辅具使用训练 辅具使用辅导 辅具配送康复训练：听力言语训练 肢体功能训练 生活能力训练职业技能训练 智力训练 盲人定向行走训练医疗救助：重大疾病住院治疗补助 精神病人住院治疗补助居家助残：无障碍改造 家政服务需求简要陈述：接受过何种资助：项目： 金额： 元 申请人签名： 申请日期： 年 月 日社区工作站意见审核： 盖章：年 月 日街道意见审核： 盖章：年 月 日区残联意见审核： 盖章：年 月 日康复经费共 元 其中：区残联 元 个人 元申请人意见： 签名： 日期： 年 月 日备注
