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1、第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理第七节 糖尿病(diabetes mellitus, DM),袁丽 四川大学华西医院,一、糖尿病的概念,由多种病因引起的，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。 高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。,二、糖尿病的患病率,中国：1980年：0.67% 1994年：2.51% 目前：10% 患病率从80年代至90年代中期增加了56倍，估计现有糖尿病病人约9.24千万，居世界第1位。 世界： WHO（1997年）: 1.35亿，并以每年2%左右速度增 长, 目前有2亿多 。,二、糖尿
2、病的患病率,患病率增加的原因 人口老化 饮食结构改变 长期伏案工作 运动少 肥胖人数增多,四、病因与发病机制,病因：遗传因素及环境因素两大类 发病机制：不同病因导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。,四、病因与发病机制,1型DM发病机制 6个阶段： 第1期遗传学易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病期 第6期发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏,四、病因与发病机制,2型DM发病机制 4个阶段： 遗传易感性 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 糖耐量降低（IGT) 临床糖尿病,胰岛素抵
3、抗 insulin resistance, IR,机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计 正常水平的一种现象。 2型糖尿病发病的两个基本环节： 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷,五、临床表现 -1型糖尿病,多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。 血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平 低下。 对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易 出现酮症酸中毒。 迟发性自身免疫性糖尿病(LADA),五、临床表现 -2型糖尿病,多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳 定，约占糖尿病总数的90%以上。 血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。 青少年起病的成年型糖尿
4、病(MODY),五、临床表现 -代谢紊乱症群,1多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮 多食,多尿,体重 减轻,2. 皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。 3. 其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。,五、临床表现 -代谢紊乱症群,六、并发症,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,慢性并发症,糖尿病视网膜病变,周围血管,神经病变,糖尿病足,大血管病变,心脏,微血管病变,糖尿病肾病,脑,六、并发症 -急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis, DKA） 高血糖高渗状态 （hyperglycemic hyperosmolar sta
5、tus, HHS） 感染 （infection）,1.糖尿病酮症酸中毒,由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。,酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,1.糖尿病酮症酸中毒 -常见诱因,感染 胰岛素剂量不足或治疗中断 饮食不当 妊娠或分娩 创伤、手术、麻醉 疾病：急性心肌梗死、心力衰竭 精神紧张或受严重刺激,1.糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,早期：仅有口渴、多饮、多尿、疲倦 继之：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果味 后期：严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球
6、内陷、血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊乱及酸中毒导 致心律失常、心跳、呼吸骤 停。,1.糖尿病酮症酸中毒 -实验室检查,尿：尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多， 休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。 血： 血糖多在16.733.3 mmol/L，有时可高达55.5 mmol/L以上 血酮体常4.8 mmol/L CO2结合力 PaCO2 血pH 7.35,2.高血糖高渗状态,多见于5070岁老人，约2/3病人发病前无糖尿 病史或仅有轻症。 诱因： 感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；某些药物使用。,2.高血糖高渗
7、状态 -临床表现,失水加重,昏 迷,神经、 精神 症状,多饮、 多尿 多食不明显,2.高血糖高渗状态 -实验室检查,血糖：一般为33.366.6 mmol/L 血浆渗透压：330460 mmol/L 血钠：可达155 mmol/L 无或有轻的酮症,3.感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。 足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并真菌性阴道炎。 肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。 肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,六、并发症,-慢性并发症,六、并发症 -慢性并发症 糖尿病大血管病变 （diabetic macro
8、angiopathy） 糖尿病微血管病变 （diabetic microangiopathy）,冠状动脉硬化性心脏病 心绞痛 心衰 心律不齐,1.糖尿病大血管病变 -心脏,脑缺血、脑血栓 、半身不遂,1.糖尿病大血管病变 -大脑,下肢疼痛 感觉异常 间歇性跛行,1.糖尿病大血管病变 -下肢,2.糖尿病微血管病变 -眼睛,视网膜病变、失明、白内障、青光眼、视力下降,主要病理改变: 基底膜硬化 最终出现： 蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭,2.糖尿病微血管病变 -肾脏,六、并发症 -糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）,周围神经病变：最常见 自主神经病变 可表现为痛觉过敏、活动
9、受限、肌无力、便秘、阳痿,六、并发症 -糖尿病足（diabetic foot，DF）,定义：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足 。 临床表现：足溃疡与坏疽。 自觉症状: 冷感、酸麻、 疼痛、间歇性跛行。 诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。,1.尿糖定性和定量检查 - 定性：空腹或餐后2小时尿糖性有助于DM诊断 - 24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重 和观察治疗效果指标之一 2.血糖测定 空腹血糖 糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映近412 周内血糖总的水平,七、实验室及其他检查,3. 口服葡萄糖耐量试验（O
10、GTT）或（IVGTT） 4.血浆胰岛素和C肽测定 1型减少或不能测得，2型可正常或偏低 5.其他 血甘油三酯、总胆固醇可升高。 有肾脏病变时， 尿常规及肾功能可呈异常。,七、实验室及其他检查,八、诊断要点,有糖尿病症状：随机血糖11.1mmol/L。 糖尿病典型症状指多尿、多饮和无法解释的体重减轻。 症状不典型者：空腹血糖 7.0mmol/L和/或OGTT中2hPG 11.1mmol/L且另一天再次证实。,糖尿病的诊断标准(WHO,1999),九、治疗要点,治疗原则 长期有效控制血糖，防止或延缓慢性并发症的发生和发展，维持病人的健康水平和劳动能力。,糖尿病的血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指
11、南2010版,十、治疗及护理,十、治疗及护理 -护理评估,病史 患病及治疗经过 心理-社会状况 身体评估 一般状态 营养状况 皮肤和黏膜 眼部 神经和肌肉系统,实验室及其他检查 血糖 GHbA1 甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 BMI、血压 血肌肝、尿素氮、尿蛋白 血钾、钠、氯、钙和血气分析,十、治疗及护理 -护理评估,十、治疗及护理 -护理诊断,营养失调：低于或高于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症：糖尿病足 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态 知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识,十、治疗及护理 -饮食治疗,饮食治疗的原则 饮食治疗的步骤 制定每日总热量 确定三大营
12、养素的供给 确定一日多餐饭量分配 饮食治疗的注意事项,饮食治疗的原则 有计划、定时、定量达到和维持 理想体重 清淡，每日食盐量少于6克 最好不饮酒 饮食均衡、合理搭配 长期坚持,1.制定每日总热量 总热量=理想体重 每公斤体重所需热卡数 确定理想体重 理想体重（Kg)=身高(cm)105 确定肥胖度 超重或肥胖：标准体重10%20% 体重不足及消瘦: 标准体重10%20% BMI=体重(kg)/身高2(m2) -根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量,成人每天每公斤体重所需热卡数,举例： 某病人体重60kg，BMI 22，轻度体力劳动 总热量=60kg 30 kcal/(kgd) =1800
13、kcal/d,2.确定三大营养素的供给,中国糖尿病防治指南 2010版,* 中国居民膳食指南,中国居民平衡膳食宝塔,油脂类25g 奶100g，豆制品50g 禽畜肉50100g，鱼虾类50g，蛋类2550g 蔬菜类400500g，水果类100200g 谷类300500g,食物等量交换表(90千卡/份),早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3,早餐,中餐,晚餐,3、确定一天多餐饭量分配,糖尿病饮食治疗的注意事项 严格定时进餐 控制总热量，严格限制各种甜食 保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果 每周定期测量体重,十、治疗及护理 -运动治疗,运动治疗的意义 运动的方式、时间和
14、强度 运动的原则 运动的注意事项,1.运动治疗的意义,有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 减轻病人的压力和紧张情绪， 使人心情舒畅,方式：最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。 时间：3040分钟 强度：活动时心率达到个体最大耗氧量的60% 。 简易计算法为：心率=170-年龄。,2.运动的方式、时间和强度,3.运动的原则,不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 选择适合自己的运动方式 进行有一定耐力、持续缓慢消耗的运动 应做到循序渐进、持之以恒,4.运动的注意事项,运动前 全面体检 确定运动方式和运动量 选择合适的运动鞋和袜 运动场地要平整、安全、空
15、气新鲜,运动时 先做热身运动5 10分钟。 运动过程中注意心率变化。 若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面体检。 运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。 运动即将结束时，再作5 10分钟的恢复整理活动。,4.运动的注意事项,其他注意事项 运动时间和运动强度相对固定 避免空腹运动 注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部 最好在运动前后各测一次血糖 随身携带糖果 随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等 运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理,4.运动的注意事项,促胰岛素分泌剂：磺脲类与非磺脲类 胰岛素增敏剂：双胍类与噻唑烷二酮类
16、 -糖苷酶抑制剂：罗格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖,十、治疗及护理 -口服药物,1. 磺脲类（sulfonylureas, SUs）,代表药 - 格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、 格列美脲 药理作用 - 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 - 减轻肝脏胰岛素抵抗 - 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,适应证 2型糖尿病饮食、运动疗法不能控制病情者 如已用胰岛素治疗，每日用量2030U 对胰岛素抗药性或不敏感 用法 早餐前半小时一次口服 根据血糖测定结果，按治疗需要每数天增加剂量1次，或改为早、晚餐前两次服药,不良反应的观察及护理 -低血糖 原因：剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物。 多见于肝肾功能不全和老年病人 特点：不易早期察觉，持续时间长，可能在停药后仍反复发作。
