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1、第七章第四节三焦辨证,三焦辨证理论的产生：,吴鞠通倡导三焦辨证。 温病条辨“历取前贤精妙，考之内经，参以心得” ，仿伤寒论六经辨证的体例，以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成了较为完整的温病辨证体系。,Q:三焦辨证有何意义？,对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。 揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。” 指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如
2、权，非重不沉。”,（一）三焦的证候与病机,上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包； 中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾； 下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。,1、上焦证： 上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。 上焦证的常见证候类型有以下几种：,（1）邪犯肺卫证： 发生于温病初起，“温邪上受，首先犯肺”。 肺合皮毛而统卫，其气道与鼻窍相通，故温邪从口鼻而入，首先犯肺，使肺卫同时受邪。,主要症状： 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。 该证候又称为邪袭肺卫证。 该证候类型实属卫分证，以发热，微恶风寒，咳嗽为
3、辨证要点。,发热，微恶风寒卫受邪郁的标志 咳嗽肺气失宣,主要病机,（2）肺热壅盛证： 如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。 主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 该证候类型又称为邪热壅肺证。,温邪自肺卫传入气分身热，无恶寒 里热壅迫，津液外泄汗出 液为热耗，津为汗伤口渴 肺气壅塞，闭郁失宣咳喘气促 里热壅盛苔黄脉数,以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。 主要病机：邪热壅肺，肺气闭郁,咳喘并见与单纯咳嗽不同:,咳嗽肺气失宣 咳喘肺气壅盛，闭郁失宣,邪袭肺卫与邪热壅肺的异同： 同：病变部位都在肺 异：邪袭肺卫-属表证，故有发热微恶风寒 邪热壅肺-已至气分，
4、无微恶风寒之症，而以发热 汗出、口渴、咳喘气促为主要表现,喘促是肺气壅塞的重要征象 与肺气不宣之咳嗽不同,（3）湿热阻肺证： 湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏，肺气失宣的病机变化。 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。 主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降,即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”,湿犯太阴肺,肺失宣化,（4）热陷心包证： 心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。 邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。 主要症状： 身灼热，神昏
5、，肢厥，舌蹇，舌绛等。,热陷包络，逼乱神明神志异常（神昏谵语，甚或昏愦不语）； 心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢 四末厥冷不温，一般冷不过肘膝； 心主血属营，邪乘心包，营血受病舌质红绛。 邪陷心包证以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。,病机分析：,叶天士：“舌绛鲜泽者，包络受邪也”,主要病机：邪陷包络，机窍阻闭,温 邪,肺 卫,直 中,卫,气,营,心包,心神内闭,神昏、谵语、舌蹇,气血郁阻胸中，阳气不布,心主血属营，营热蒸腾,胸腹灼热 四肢厥冷,舌红绛,热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。 夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指痰热内闭心包
6、之证，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。 其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。,（5）湿蒙心包证： 湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。 主要症状： 身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。,痰湿蒙蔽心窍，心神困扰神志昏蒙 邪留气分，未入营血舌质不绛 湿热上泛舌苔垢腻 湿蒙心包证以神志昏蒙，舌苔垢腻为辨证要点。,主要病机：,比神志昏谵轻,不伴四肢厥冷,主要病机：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络,（6）上焦温病的转归,邪从表解。 邪热犯肺，严重者导致化源欲绝而危及生命。 邪陷
7、心包，甚至导致内闭外脱而死亡。,上焦温病一般多见于发病初期。,化源欲绝：指肺不主气，生气之源衰竭的病机变化。 肺吸纳天气，并与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养。 若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命。,肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。 正如吴鞠通所说：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也。” 化源欲绝属于重险证候，病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”,内闭外脱示意图,邪闭 心包,阳气 外脱,心神散佚：神昏,
8、阳亡：肢体皆厥,舌本失养：舌淡无华,热闭心包与内闭外脱证的鉴别,热闭心包证，其神昏多兼谵语，为邪热扰乱神明所致；虽有肢厥，但胸腹仍灼热如焚，为阳热郁于膻中，阳气不能布达四肢所致；营热蒸腾而见舌质红绛。 内闭外脱证， 其神昏多为昏愦不语，为心神散佚所致； 其肢体厥冷不温，为阳气散佚，失于温煦所致；阳气不能荣润舌本，舌淡而无华。,吴鞠通说：“温病死证在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”,2、中焦证： 中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等. 温邪传入中焦一般属温病的中期或极期,病变比较严重。 中焦证常见的病证主要有以下几种：,（1）阳明热炽证： 指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外
9、的证候，又称胃热亢盛证、胃经热盛证、阳明经证。 主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。 邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。,为气分的主要病变,里热亢盛，蒸津外出壮热、大汗出； 邪热扰心心烦，邪热上蒸面红赤； 邪热耗伤阴液口渴而多饮，喜饮凉水； 脉洪大而数邪热盛于内外的表现。 熏蒸之热弥漫内外而未里结成实 “散漫浮热”或“无形热盛”。 阳明热炽证以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。,（2）阳明热结证： 指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证、阳明腑证、肠道热结证。 主要症状： 日晡潮热，或有
10、谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。,里热结聚于肠道，而下午阳热较盛发热日晡益甚； 胃肠邪热扰乱心神谵语； 肠道热结津伤，传导失职大便秘结不通， 或热迫津液从燥结旁流下利稀水，其气臭秽； 肠道中燥屎热结阻塞，气机不通腹部硬满疼痛； 腑实津伤舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。 脉沉实有力肠腑热结之征。 阳明热结证以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。,另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等 吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。 该证病位虽也在肠腑，但属邪热与
11、瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。,（3）湿邪困脾证： 多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。 主要症状： 症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，身重肢倦，苔白腻，脉濡缓等。 辨证要点：身热不扬，脘痞，苔白腻，脉濡缓。,主要病机变化： 湿重热轻，脾气受困，升运失司，气机郁阻。 湿郁气机胸闷脘痞 脾失健运，胃失和降，浊气上逆泛恶欲呕 湿浊偏重舌苔白腻，或白苔满布，或白多黄少,（4）湿热中阻证： 指湿热性质的病邪困阻于中焦脾胃的证候。多为湿渐化热，湿热并重，或热重湿轻的病变。 主要症状：高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。,里热偏盛发热持续； 湿热相蒸虽汗出而热
12、势不衰； 中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展 脘腹痛满； 湿热中阻，胃气上逆恶心呕吐。 舌苔黄腻或黄浊，为湿热互结的征象。 湿热中阻证以身热，脘痞，呕恶，苔黄腻或黄浊为辨证要点。,（5）湿热积滞搏结肠腑证： 指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候。 主要症状： 身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,肠腑有湿热熏蒸身热，烦躁； 湿邪郁阻气机胸脘痞满； 湿热积滞内阻肠道，气机不通腹痛，便溏不爽 舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数湿热内盛之象 湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。,（6）湿阻大肠证： 指在湿热性温病
13、过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。 本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。 主要症状：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。,肠道湿滞气结，气机痹阻大便不通； 大便不通，邪无出路，浊湿弥漫， 湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。 本证病机：湿阻肠道，传导失职。 湿阻大肠证以大便不通，少腹满，苔垢腻为辨证要点。,上蒙清窍神识如蒙 下闭浊道少腹硬满,温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期。 中焦病机总的特点：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。 但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，
14、均属危重病证，可以危及生命。,另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。,3、下焦证： 下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段，多为邪少虚多之候。 下焦证常见的病证有：,（1）肾精耗损证： 肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。 主要症状： 低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,邪热深入下焦，耗伤肾阴，机体形质及脏腑失于滋养是其主要病机变化。,肾精耗损 其脏腑、四肢百骸形质失于濡养,精不养神神惫萎顿、乏力、脉虚 形失精养消瘦 阴
15、精亏乏不能上奉清窍,耳聋（脱精者耳聋） 口燥咽干 舌绛不鲜干枯而萎,阴虚内热 其阴精耗损，不能维系阳气，虚阳上亢,低热持续，入夜较盛 手足心热甚于手足背,吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。 肾精耗损证以手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚神倦为辨证要点。,（2）虚风内动证： 虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓“水不涵木”，又称为“阴虚风动证”。是肾阴耗损病变的发展和继续。 主要症状： 神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。,虚风内动是
16、在肾精虚损的病理基础上发展而形成有肾精虚损的基本表现； 肝为风木之脏，肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，风从内生手指蠕动，甚或瘛疭。 肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍心中极度空虚而悸动不安，即所谓心中憺憺大动。 王夫之 通释：“憺憺，犹言荡荡，动而不宁貌。”,神倦 脉虚 舌绛,手指蠕动 甚或瘛疭 舌萎,心中憺憺大动,虚风内动病机示意图：,以手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚为辨证要点。,下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。 病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。 若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。 但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。,下焦温病的转归：,（二）三焦证候的关系及其传变,1、上焦传中焦，中焦传下焦 2、顺传 3、逆传,这种传变方式一般反映了某些病发于表的新感温病（如风温等）的病证发展演变规律。 上焦手太阴肺的病变多为温病的初期。吴鞠通在温病条辨中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。” 中焦阳明胃和足太阴脾的病变多为病
