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1、应用 PICC 导管异常情况原因分析及护理邹俊荣湖北省云梦县人民医院护理部 湖北 云梦 432500【关键词】PICC导管异常情况 护理 PICC（peripherally inserted central catheter，PICC。由外周静脉：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗）是近年来发展的一种由外周至中心静脉置管术。因其创伤少，并发症少，可长期使用，安全性能高1，静脉穿刺成功率高等特点越来越广泛应用于临床。但是，在PICC导管植入过程中和植入后也易出现一些异常情况，本研究对PICC导管植入异常情况的原因进行分析
2、，提出了有效的护理措施，总结如下。一、 临床资料1.1本院2009年3月至2010年8月应用 PICC导管置管18例，其中男10例，女8例；年龄4069岁；消化道癌症术后8例，乳腺癌术后7例，肺癌3例。置管时间3168d。在置管过程中发生异常情况者5例，其中送管困难2例，导管异位2例，导丝拔除困难1例。植入后出现局部渗血3例，穿刺点感染2例，静脉炎1例，导管脱出1例，心动过速1例，导管堵塞3例。1.2PICC导管为BD单腔尖端开口式导管，规格型号18GC(4Fr)65cm 8例；16G(5Fr)65cm10例二、讨论2.1置管过程中异常原因分析及对策2.1.1送管困难：主要表现在送管过程中有阻
3、力，导管弯曲。常见原因为心理因素、血管因素、穿刺体位和穿刺技术2。预防与处理措施：出现送管困难时，可暂停片刻再送管。适当调整体位，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械性损伤。一边送管一边向导管内推注0.9%氯化钠溶液，润滑导管和导丝，必要时辅助热敷，以消除痉挛引起的送管困难。选择置管时机，新发血液病患者血管弹性好，而经化疗多次后，再行置管，血管硬化易造成送管困难。通过重新评估患者的心理反应，说明置管的方法、必要性及好处，嘱咐患者如何配合，以消除或减轻患者的紧张情绪3。穿刺时应选择粗、直、弹性好、不易滑动的静脉，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉及头静脉，因贵要静脉管径大、路径直、静脉瓣少。且到
4、达上腔静脉的路径最短4。不宜选择局部畸或有伤疤、血管太细或不明显、穿刺局部有静脉瓣、硬化、易滑动、或已接受过多次穿刺的静脉5。本组2例送管异常的病例中，2 例是在头静脉穿刺时出现，考虑是由于血管偏细，静脉瓣多，血管硬化，痉挛等原因引起。2.1.2导管异位：主要与血管变异，患者体位不当，经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关。在置管过程中，本组2例患者有不适感，经 X 线显示，导管异位至颈内静脉1例；回折至腋静脉1例，其原因主要是患者体位不当引起。预防和处理导管异位主要从以下几个方面入手：穿刺时尽可能选择贵要静脉，当导管达肩部，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩。置管过程中若患者出现不适，可停留片刻，观察
5、几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许。必要时 X 线定位确定，重新调整位置。2.1.3导丝拔出困难：主要表现为拔管时有阻力感，导丝不易拔出。本组1例可能因为送管时力量太猛而致导管扭曲，或者导管可能在生理角度处，如导管在汇入腋静脉处。处理措施：出现导丝拔出困难时不能强行拔管，如有阻力暂停12 min后再轻轻拔出。适当调整患者体位。穿刺前用肝素+0.9%氯化钠溶液冲管，保持导管润滑。2.2置管后并发症的预防与处置2.2.1穿刺点出血：置管成功后，术后24 h常规加压包扎。次日必须更换透明敷贴。本组3例穿刺点渗血3d，主要与血小板低，凝血功能差有关，继续加压包扎
6、后渗血停止。预防与处理措施：评估凝血功能，必要时延长加压包扎时间。2.2.2穿刺点感染：穿刺局部红肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染6。本组2例出现置管局部感染，其主要原因是患者全身营养状况差，抵抗力低下，导管护理不当或放置时间过长。预防与处理措施：严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。定时更换输液管道系统，输液器需24 h更换1次，各连接处常规消毒。密切观察穿刺点及全身症状，本组有2 例出现局部皮肤红肿，予以加强局部护理，每日换药局部涂百多邦，经45 d换药，局部红肿消退
7、，未发生全身感染症状，导管可继续使用2.2.3静脉炎：本组发生静脉炎1例，其主要原因是行PICC置管后，由于血流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张，导致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛7。预防与处理措施：PICC标准化的操作程序是预防感染的关键，从感染发生的原因上进行控制8。标准化的操作程序内容包括：置管前评估患者的穿刺部位有无感染；置管时严格无菌操作，做好操作者的手消毒和患者穿刺局部的皮肤消毒；置管后做好导管护理，更换导管敷料3次周、更换肝素帽1次周，输液前用生理盐水20“冲管、输液后用肝素钠盐水10ml进行脉冲式正压封管。选择合适的导管，在满足静脉输液的情况下，选择的导管越小越
8、好。穿刺时避免在同一血管反复穿刺，以免引起机械性血管损伤。送管时即便很顺利也应缓慢匀速放置导管，以免损伤血管内膜。输入刺激性较强的药物时容易引起化学性静脉炎，输液前应确保导管尖端在中心静脉内。本例静脉炎的处理：抬高患肢，局部湿热敷每天 4 次，每次20 min，喜疗妥局部涂抹3 d后症状未能缓解，予拔管。若患者同时伴有发热，应抽取血样做细菌培养。2.2.4导管脱出：本组病例中有1例烦躁患者于置管后3 d自行拔管。预防措施：置管成功后应固定好导管，先用无菌胶布固定圆盘部分，再用胶布蝶形交叉加强固定，后以胶布横向贴牢固定。固定部位避开关节及凹陷处。做好患者及家属的宣教工作，烦躁及不配合的患者使用约
9、束带，防止导管自行拔出。更换透明敷贴时，从下往上撕揭贴膜，消毒待干后再贴膜，保证贴膜紧贴皮肤，牢牢固定住导管。加强患者健康教育，提高患者自护能力9。教会患者观察留置导管肢体的异常情况，指导患者正确带管洗澡，不能按摩置管肢体，避免导管脱出。2.2.5导管堵塞：本组3例出现导管堵塞，其发生原因可分为两大类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本组3例为血栓性堵塞，均采取尿激酶进行脱内鞘治疗，3例均成功，导管继续使用。导管堵塞预防：每次输液后采取正确封管（肝素盐水正压封管），使用正压输液接头，可预防堵管。输注粘稠液体如脂肪乳、血制品等，输注完毕后，至少用20 ml 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管。为预防导管堵塞
10、，应采用输液泵输注液体，防止血液倒流。在连续输液情况下，至少每12小时进行1次0.9%氯化钠溶液冲管。2.2.6心动过速: 本组1例乳癌术后患者发生心动过速，置管一月后，患者诉心慌，报告频发室性早搏，透视导管尖端位于第三四前肋间，立即退管2cm（穿刺时导管置入体内43cm，外露1cm，X线定位尖端位于第三前肋水平），考虑导管随上肢活动自动进入2cm，含圆盘至0刻度点；但不能排除化疗药物表阿霉素的心脏毒性所致。预防与处理措施：穿刺前体表测量长度要准确每次维护需观察并记录导管外露长度，判断导管有无脱出或回缩留置期间不定期X线透视检查导管尖端位置，发现异常及时处理心动过速患者配合医生药物治疗，并注意
11、观察用药效果，且耐心听取病人主诉。2.2.7拔管困难：本组1例拔管困难，考虑与情绪紧张，血管痉挛有关。处理措施：当遇到阻力时，立即停止，不可强行拔管，予以局部进行1520min的热敷，可将导管拔出。【参考文献】1何丽娟，肿瘤科中心静脉导管感染危险因素的预防和处理。中华营养杂志，2009,17(5):3083102 杨满红，许红红.肿瘤化疗患者PICC置管困难的常见原分析与处理.国际医药卫生导报2009,15,(1l):96-98. IMHGN，June2009，V0115No1l3 李风云外周周静脉置人中心静脉导管的临床应用及护理进展（J）护理学杂志，2004，19（9l）：79804 张雪花
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