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1、第一节 肝脏影像检查方法及正常影像解剖,一、影像检查技术 （一）、超声检查(ultrasound) （二）、 X线检查 平片(plain film) 肝动脉造影（DSA）,1,Plain film,2,DSA,3,DSA,4,（三）、CT检查方法 平扫 增强扫描（三期、延迟） 血管造影CT和CT血管造影（CT angiography） 碘油造影CT CT胆道造影 介入性CT （Interventional CT） 灌注CT（perfusion CT）,5,CT 平扫,作为CT增强扫描的评价基础。 一般可发现1.5cm以上病灶。 诊断价值有限。,6,7,BLOOD SUPPLY (Abdomin
2、al Aorta),腹 腔 动 脉,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,消 化 器 官,review,8,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,BLOOD SUPPLY (Abdominal Aorta),review,9,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,BLOOD SUPPLY (Abdominal Aorta),多 处交 接 吻 合,review,10,腹 腔 干,肝总动脉,1- 胃十二指肠,2- 十二指肠上动脉,3- 胃右动脉 (切),4- 肝固有动脉,5- 右 & 左肝动脉,6- 胆囊动脉,1,2,3,4,5,5,6,review,11,门静脉,1- 肠系膜上静脉,2- 脾静脉,3- 肠系膜下静脉,下 腔
3、静 脉,Portal,1,3,门静脉系统:,毛细血管,review,12,- 食管,- 直肠,- 脐,- 腹膜后,门 静 脉 高 压 (如., 肝 病),- 食道静脉曲张,- Internal Hemmorhoids,- 脐周水母头,Caput Medusa,临床病理联系,review,13,肝脏血供要点,肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。与肝脏的复杂生理功能相适应。 肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。 有学者提出可以这样理解： 肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。 肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。,14,CT增强（动脉期）,在静脉注入造影剂后，经过20s左右造影剂经动脉血供
4、到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较门静脉内造影剂早期到达肝脏20-30s，肝脏仅1/4血供来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉血流的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝动脉期， 约在注射造影剂后的20-30s。,什么是三期扫描？,15,CT 增强（门脉期）,此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，由于肝明显强化，病灶表现为相对的低密度。门脉期成像在肝强化的峰值期完成。 图像采集一般在开始注射造影剂后的60-70s进行。 门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉系统及肝静脉内
5、强化。,16,CT 增强（平衡期）,此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡。 有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断,17,肝细胞癌,18,肝癌平扫等密度,19,CTAP,CTA,经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。,经肝动脉CT造影可见明显肿瘤染色,20,CTA (CT angiography),21,胰腺癌动脉受累,MIP,VRT,22,厚层MIP,正常人门静脉三维成像,薄层MIP,SSD,VRT,23,（三）、CT检查方法 平扫 增强扫描（三期、延迟） 血管造影CT和CT血管造影（CT angiography） 碘油造影CT CT胆道造影 介入性CT （Interv
6、entional CT） 灌注CT（perfusion CT）,24,25,图2-1-2、肝脏灌注软件自动生成主动脉时间密度曲线示意围。,图2-1-3、肝脏灌注软件自动生成门静脉时间密度曲线示意围。,26,结 果,图2-11-2 主动脉时间密度曲线图。女性，45岁。体重50kg。无明显再灌注波。,图2-11-3 正常肝脏CT肝动脉灌注伪彩图。HAP为0.1013 mlmin-1ml-1。,图2-11-4 正常肝门静脉灌注伪彩图。HPP为1.0563 mlmin-1ml-1。脾脏无明显灌注。,图2-11-5 正常肝脏CT肝动脉灌注指数伪彩图。HAPI为8.76%。 HTBF为1.1577 mlm
7、in-1ml-1。,27,图2-13-1 主动脉TDC。正常男性，19岁，体重62kg,图2-13-2 肝动脉灌注血流图。HAP为0.1149 ml min- 1 ml - 1,图2-13-3 门静脉血流灌注图。HPP为1.477 ml min- 1 ml - 1。胃内要见较多食物。,图2-13-4 正常肝动脉灌注指数图。HTBF为1.5919 ml min- 1 ml - 1，HAPI为7.4%,28,图4-9-7 HE染色图。手术病理证实肝细胞癌。,图4-9-8 抗CD34免疫组化染色图。肿瘤MVD丰富。,29,（四）、MRI检查 平扫 增强扫描 肝磁共振造影剂 非特异性细胞外造影剂 网状
8、内皮系统造影剂 肝细胞特异性造影剂 联合灌注和肝细胞特异性造影剂,靶向性造影,30,肝脏影像检查技术小结,US作为筛查手段 CT、MRI成为临床影像检查主要手段，尤其是多层螺旋CT三期扫描成为当前肝脏影像检查的主流。 肝脏影像检查逐渐由形态学研究走向形态功能并重、定量研究。,31,二、肝脏解剖,(一)、肝脏血供 双重血供：肝动脉、门静脉 肝脏引流静脉：肝静脉 （二）、肝段解剖,32,肝 右 叶,肝 左 叶,韧 带:,-镰状韧带,- 肝圆韧带,- 冠状韧带,胆 囊,膈 肌,1、肝的形态及韧带,33,左叶,右 叶,尾叶,方叶,下 腔 静 脉,34,肝 裸 区,肝,矢状切面,1、肝的形态裸区,35,
9、下 腔 静 脉,压 迹,肾 脏,结肠,十二指肠,胃,2、肝的毗邻,36,肝门三管系统,- 胆总管,-肝固有动脉,-门静脉,2、肝的毗邻,37,根据门静脉系统的分布，将肝脏分为5叶、6段,从下腔静脉左缘到胆囊窝中线的联线叫正中裂，它把肝脏分为左半肝和右半肝。 从脐切迹向后向上抵肝左静脉汇入下腔静脉处（在膈面相当于镰状韧带，在脏面相当于左纵沟位置），将左半肝又分为左内叶和左外叶，这一连线称之为左叶间裂。 右叶间裂位于从肝下缘的肝正中裂与肝右缘之间的中外1/3处起，沿肝右缘向右上后方走行至下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶和右后叶。 左段间裂位于左外叶内，将左外叶分为上、下2段； 右段间裂位于右后叶内
10、，为水平位，从横裂的右端横向右行，止于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下2段。,38,39,根据格利森系统的分布，将肝脏分为左、右两个半肝，再进一步分为8段,I段：尾状叶。段：相当于左外叶上段。段：左外叶下段。段左内叶。段：右前叶下段。段：右后叶下段。段：右后叶上段。段：右前叶上段。,40,RIGHT,LEFT,LIVER SEGMENTATION,41,42,43,44,45,46,47,48,2020/7/9,49,50,血管瘤患者,51,52,53,54,肝段解剖小结,肝段解剖研究的实质是适宜现代肝胆外科的发展需要包括肝叶、肝段切除术及活体肝移植术等。 精确的肝段解剖划分思想精髓在于肝裂的
11、概念及肝门静脉蒂的概念。 影像肝段解剖划分的标志主要是肝裂标志、肝静脉系统及Glisson系统。,55,LYMPH NODES & DRAINAGE (Liver),56,第二节、胆系影像检查方法及影像解剖基础,一、影像检查技术 （一）、超声检查 （二）、X线检查 平片 PTC(percutaneous transhepatic cholangiography) ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography） “T”管造影,57,Gallbladder - US,GALLSTONE,LUMEN WITH BILE,WALL,58,（三）
12、、CT检查 平扫 增强扫描 （四）、MRI检查 平扫 增强扫描 MRCP,59,ERCP,Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreaticogram,60,Endoscopy,61,ERCP - Procedure,Endoscope,62,ERCP- Image,Endoscope,GB,63,Gallbladder - CT,64,65,66,67,二、正常解剖,68,胆囊底,体部,颈,十二指肠,1、肝外胆道解剖,69,Gallbladder,70,Biliary System - ERCP,Right & LeftHepatic ducts,Commo
13、n hepatic duct,Cystic duct,Gallbladder,Common bile duct,Duodenum,Pancreatic Duct,71,MRCPMRI Cholangiopancreatogram,COMMON DUCT STONES,72,Common hepatic duct,Common bile duct,Clamp on cystic duct,Duodenum,Intraoperative Cholangiogram,73,胆囊结石,74,75,CT增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。,76,77,78,第
14、三节 胰腺,一、影像检查技术 （一）、X线检查 平片 PTC(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） （二）、超声检查,79,（三）、CT检查 平扫 增强扫描 （四）、MRI检查 平扫 增强扫描 MRCP,80,二、胰腺解剖基础及正常表现,81,Pancreas,1、胰的发育,82,Pancreas,83,胰 腺,2、胰的解剖,84,尾,体,颈,头,胰 腺,2、胰的解剖,85,Pancreas,86,胰腺管道,1st,2n
15、d,3rd,4th,A,B,十二指肠 乳头:,A 主 胰 管,B 副 胰 管,3、胰与十二指肠,87,To Cisterna Chyli via Celiac & Superior Mesenteric Nodes,Anterior,LYMPH NODES & DRAINAGE (Pancreas),Posterior,88,Pancreas CT (no contrast),89,Pancreas CT (IV contrast),90,CT平扫胰腺轮廓规整,91,老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽,92,Gd-DTPA 3D GRE增强前（A）、增强后动脉期（B）,93,Gd-DTPA 3D GRE增强静脉期（C）和平衡期（D）,94,95,96,2020/7/9,97,
