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1、,中医儿科学,十二五规划教材,第一章 儿科学基础,一、中医儿科学萌芽期（远古南北朝） （一）最早的儿科文献 1 四千年前，商代殷墟出土的甲骨文卜辞，记载“贞子疾首”。 2 马王堆五十二病方记载了“婴儿病间（痫）方”，用雷丸药浴治疗，又记载了“婴儿瘛”的病证。,第一节 中医儿科学发展简史,3 黄帝内经 （1）提出儿科范围的划分少小科由来 （2）小儿体质特点 （3）关于胎病方面 （4）关于儿科病诊法及预后判断 4 儿科医案的早期记载：史记扁鹊仓公列传载西汉仓公（淳于意）诊籍25则医案。三国志华佗传载华佗以四物女宛丸治疗2岁小儿下利病。 5伤寒杂病论未曾专论儿科，但所建立的脏腑论杂病、六经论伤寒的辨
2、证论治体系，对后世儿科临证体系建立的影响。,（二）扁鹊为小儿医：史记扁鹊仓公列传“扁鹊闻秦人爱小儿，即为小儿医”。 （三）最早的儿科专著颅囟经 中古巫方所作，四库全书颅囟经提要所说：“考历代史志，自唐艺文志以上皆无此名，至宋艺文志始有师巫颅囟经二卷”，因此“疑是唐末宋初人所为”。书中提出了“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”本书对于钱乙等后世儿科医家有深刻的影响。,二、中医儿科学形成期（隋宋）,1 隋唐时期，太医署内有“医博士”教授医学，其中专设“少小科”，学制5年，是世界上最早的“儿科系”。 2 隋代巢元方诸病源候论：当时最完备的一部病因、证候学专著。论及小儿疾病6卷，255候。 3 孙思邈的备急
3、千金要方：少小婴孺方 重视小儿养育，如怀妊逐月养胎，小儿出生拭口、洗浴、哺乳、衣着等保育护养方法 。,4 北宋钱乙“儿科之圣” 小儿药证直诀： 明确小儿生理病理特点： 儿科诊断学，四诊中尤重望诊：面上证、目内证。 儿科辨证学，建立了儿科五脏辨证纲领 ：肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚，在此第一层次辨证之下，又以虚实辨证作为第二层次辨证，再以兼证（寒热、表里、痰食等）作为第三层次辨证。 治则治法，提出了五脏虚实证的补泻治则。 方药运用，适应儿科特点，创134方。,5 其他： 北宋董汲小儿斑疹备急方论：寒凉法，钱乙为之写序。 南宋陈文中小儿痘疹方论力倡固养小儿元阳，为儿科痘疹温补学派的创始者
4、。 南宋刘昉等编著的幼幼新书：当时世界上最完备的儿科专著。 南宋小儿卫生总微论方：烧灼法断脐预防破伤风。,三、中医儿科学发展期（元解放前）,1 金元四大家 2 元代曾世荣活幼口议活幼心书：对疳积和惊风的贡献。创琥珀抱龙丸等。 3 明代医家 薛铠、薛己父子著保婴撮要 鲁伯嗣著婴童百问 张介宾景岳全书“小儿则”,万全，字密斋，万氏家藏育婴秘诀万氏家传幼科发挥万氏秘传片玉心书等多种 。 “育婴四法”： “一曰预养以培其元，二曰胎养以保其真，三曰褥养以防其变，四曰鞠养以慎其疾。预养者，即调元之意也；胎养者，即保胎之道也；褥养者，即护产之法也；鞠养者，即育婴之教也。” 小儿生理病理特点：提出了三有余、四
5、不足学说。 治疗方面，强调调理脾胃的重要性。 对病证的认识 ：,4 清代医家 夏禹铸幼科铁镜重视小儿望诊和推拿疗法 谢玉琼麻科活人全书一部重要的麻疹专著。 陈飞霞幼幼集成：指纹诊法、八纲辨证 吴鞠通温病条辨解儿难：“稚阳未充，稚阴未长者也”归纳了小儿的生理特点。 人痘接种预防天花，成为世界免疫学发展的先驱。,四、中医儿科学新时期（新中国成立后）,第二节 小儿年龄分期 掌握胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期的分期标准。 第三节 小儿生长发育 一、体格生长和智能发育 1.体重正常值及临床意义 2.身长测定方法及正常值 3.囟门闭合时间及病理意义 4.乳牙萌出时间、恒牙萌出时
6、间及数目正常值 5.呼吸、脉搏、血压与年龄增长的关系 6.动作发育、语言发育要点,千金要方序列第五“凡生后六十日瞳子成，能咳（hai，婴儿的笑声）笑和（唱和，和答）人，百日任脉成，能自反覆；百八十日尻骨成，能独坐；二百一十日掌骨成，能匍匐；三百日髌骨成，能独立；三百六十日膝骨成，能行。” 一听二视三抬头，四撑五抓六翻身，七坐八爬九扶站，一岁娃娃会走路 二、变蒸学说 变者，变其情智，发其聪明。蒸者，蒸其血脉，长其百骸。 最早见于西晋王叔和的脉经，以后在诸病源候论千金要方小儿药证直诀均有专门论述。,第四节 生理及病因病理特点,一、生理特点 （一）脏腑娇嫩、形气未充 1 含义： 2 历史文献： 灵枢
7、逆顺肥瘦：“婴儿者，其肉脆血少气弱” 颅囟经病证：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏” 小儿药证直诀：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常，五脏六腑，成而未全，全而未壮。” 吴鞠通“稚阳稚阴” 学说,3 主要表现： 肺常不足：卫外不固，易为外邪侵袭 脾常不足：脾胃薄弱，易运化功能失常 肾常虚：肾气未盛，气血未充，随年龄增长而逐渐充盛 （二）生机蓬勃、发育迅速 纯阳的含义：高度概括了阳生阴长的过程，发育迅速，如旭日东升，蒸蒸日上，对水谷精气的要求格外迫切。 颅囟经“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。” 说明生机旺盛 河间六书“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”说明病理情况下，易从热化火。 吴
8、鞠通等认为“古称小儿纯阳，谓其未曾破身耳”，是道家说法。提倡稚阳稚阴，批判把纯阳认为阳气有余的观点 。 纯阳盛阳阳气有余有阳无阴阳亢阴亏,二、病因特点 主要有以下五个方面，其中胎产损伤为小儿所特有。七情病证少。外感及脾胃疾病比例高。 （一）外感六淫: （二）饮食内伤：饮食不当、饮食不洁、偏嗜 （三）胎妊期因素：胎惊、胎弱、胎寒、胎热、胎黄、胎毒 等 （四）意外因素 （五）禀赋因素,三、病理特点 （一）发病容易，传变迅速 1 发病容易 肺常不足，呼吸系统发病率占儿科疾病的首位 。 脾常不足 ，小儿脾胃疾病为多 。 肾常虚，易发生先天元精不足而引起解颅、胎怯、胎弱、五迟五软等 。 肝常有余，易引动
9、肝风，见手足抽搐、颈项强直、角弓反张。 心神怯弱，心火易动、易发惊惕、烦躁惊乱、神志昏迷。 时行疾病较多见，如麻疹、奶麻、丹痧、暑湿、小儿麻痹症等。,2 传变迅速 体现在疾病的寒热虚实相互转化上 “易虚易实，易寒易热” 。 易虚易实指一旦患病，邪气易实，正气易虚。如外感风邪：感冒肺炎喘嗽实证心阳虚衰 阳气暴脱 ； 泄泻：外感时邪，或内伤乳食的实证 暴吐暴泻，津伤液脱的伤阴虚证 。 易寒易热：稚阳稚阴 易向两极转化 指疾病过程中，疾病性质转变之快。如风寒之邪可迅速化热传里，变为里热证 。急惊风在实热证时 ，转瞬出现气阳外脱之虚证。,（二）脏气轻灵、易趋康复 由于小儿生机蓬勃，发育迅速、活力充沛，
10、组织器官修复能力强，而且病因比较单纯。景岳全书小儿则：“其脏气清灵，随拨随应。但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽可比。”p16 生 脏腑娇嫩、形气未充 发病容易，传变迅速 病 理 生机蓬勃、发育迅速 脏气轻灵、易趋康复 理,盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也。 脾常不足者，脾司火气。儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。 心亦曰有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。 肾主虚者，此
11、父母有生之后，禀气不足之谓也。 肺亦不足者，肺为娇脏，难调而易伤也。 育婴秘诀五脏证治总论,第五节 小儿诊法概要,重视望诊，四诊合参 。可辨小儿寿夭育婴秘诀 一、望诊：总体望诊和分部望诊 1望神色 通过观察小儿目光、神态、表情、动态、语言反应等方面，观察精神状态和面部气色，了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。 面部望诊是其重要组成部分。 五色主病,青色主寒、主痛、主瘀、主惊、主风、主积。 红色（或赤色）主热、主痰、主惊悸。 黄色主虚（脾虚）、主湿、主疳、主疟。 白色主寒、主虚（肺虚）、主吐泻、主疳。 黑色主寒、主惊、主中恶，为恶候。 “面赤为风热，面青惊可详，心肝形见此，脉证辨温凉，脾怯黄疳积，
12、虚寒晄白光，若逢生黑气，肾败命须亡” 幼科发挥 观面部五色歌,小儿药证直诀面上证：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”,五部配五脏,先天性心脏病的小儿,证治准绳幼科中对五脏配五部加以补充： “左颊属肝，东方之位，春见微青者平，深青者病，白色者绝”，“右颊属肺，西方之位居右，秋见微白者平，深白者病，赤色者绝”，“额上属心，南方之位，火性炎上，故居上，夏见微赤者平，深赤者病，黑色者绝”，“鼻上属脾，中央之位，故居中而四时见，微黄者平，深黄者病，青色者绝”，“下颏属肾，北方之位，水性润下，故居下，冬见微黑者平，深黑者病，黄色者绝”。 幼幼集成面部形色赋, 互参,2 望形态 观察病儿的形
13、体和姿势动态等变化，推断疾病性质 。 形体：头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲 姿势动作：喜俯卧/仰卧、项强肢搐、两手捧腹等。 小儿药证直诀五脏虚实寒热：肺热，则手摇掐眉目鼻面，心热，合面睡，上窜咬牙，口中气温；肾气不足则下窜” 腹痛肿胀诸症：小儿腹痛体瘦，面色晄白，目无睛光，口中气冷，不思饮食，和呕利撮口，此脾土虚而寒水所侮也。若口中气温，面色黄白，目无睛光，或多睡恶食，或大便酸臭，此积病也。,脑积水，落日眼,小颅,呆小儿 小老儿,3 审苗窍 根据口、舌、目、耳、鼻及前后二阴，推测脏腑情况。 （1）舌：舌体、舌质、舌苔三方面 舌体：木舌、重舌心脾火热 弄舌惊风先兆、病后心气不足、先天愚
14、型 吐舌心经有热 舔舌脾经伏热 地图舌 （2）目：黑睛 、眼睑、白睛 、瞳孔的变化。 小儿药证直诀肾虚目中白睛多，其颅即解，面色晄白，此皆难养，纵长不过八八之数，若恣色欲，多不及四旬而亡。 露睛,小儿药证直诀目内证“赤者，心热，导赤散主之无精光者，肾虚，地黄丸主之。”小儿药证直诀肝有风甚“目连眨也，目直也，若得心热则搐”。 （3）鼻 （4）口：口角流涎胃热或脾寒不能固摄； 小儿药证直诀：唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。唇白色，当补肺阿胶散主之。 区分口疮、鹅口疮 、麻疹粘膜斑 、痄腮、发颐。 睡中齘（xie）齿，多属胃热、食积或虫积。牙龈溃烂黑腐为“走马牙疳”。 喉痧、白喉,（5）耳：察耳
15、的外形是判断小儿体质强弱的一个标志。 “肾虚则耳薄”；耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼壮热多泪，常为麻疹之先兆；痄腮表现。 （6）二阴：水疝，狐疝。下焦湿热、尿布皮炎。 4 辨斑疹 5 察二便 ：量、形状、颜色、气味。 泄泻色淡如注，且多为泡沫，为感受风寒外邪。 夏季泄泻，色兼黄绿、气臭，多为暑热熏蒸。 小便色深红或呈褐色，为下焦热盛或阴亏内热； 尿混浊如米泔，为脾胃虚弱，饮食失调； 小便清长，夜尿频多，为肾气不足，下元不固的表现。,6 察指纹：颜色和形状。 岁，正常指纹：淡紫隐隐而不显于风关之上。 病理指纹：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。 纹直为热，纹曲为寒，纹多为热，纹少为寒，
16、鱼刺状为惊风，水字状为肺风痰咳，乙字状为食厥、慢脾或伤食下痢；曲虫状为疳积，透关射甲为疾病危重。 幼科发挥三关脉纹变见歌,活幼口议,鱼刺形,水字形,乙字形,蛇形,透关射甲,幼幼新书,流珠形,针形,水字形,鱼刺形,乙字形,二、闻诊： 语言声、啼哭、咳嗽、呼吸及嗅气味。 幼科发挥原病论“闻者，听声知其症也，假如肝病则声悲，肺病则声促，心病则声雄，脾病则声缓，肾病则声沉，此属于脏。又大肠病则声长，小肠病则声短，胃病则声速，胆病则声清，膀胱病则声微，此属于腑，是乃闻而知之也。” 三、问诊 幼科发挥原病论“问者，问病究其原也，假如好食酸则肝病，好食辛则肺病，好食苦则心病，好食甘则脾病，好食盐则肾病，好食热则内凉，好食冷则内热，是乃问而知之也。”,问年龄、病情、个人史。十问歌 问寒热：恶寒，发热，湿热，夜间发热。 汗：部位、时间、量、加剧和缓解。汗后感觉。 头身： 二便： 饮食： 睡眠： 个人史：胎产史,四、切诊：包括脉诊和按诊 采用一指定三关，主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种，辨别疾病的表里、寒热、虚实。 一般来
